IL RUOLO DEI MICRONUTRIENTI NELL' ALIMENTAZIONE DELLE PERSONE CHE VIVONO
CON HIV E AIDS

A. .Durante, R. Adamoli
Centro Poiesis della Fondazione Exodus, Milano

 

L'importanza della stato nutrizionale del paziente sia adulto che pediatrico. e' stata sempre riconosciuta fin dagli esordi dell'epidemia. A 11 anni di distanza la nutrizione rimane una delle preoccupazioni per i clinici ed uno dei campi di ricerca tn cui ancona molte cose sono da chiarire.

L'equilibrio dei vari metabolismi risulta comunque essere uno dei nodi cruciali per la prognosi e per la qualità della vita delle persone che vivono con HIV e AIDS, non ancora controllati dal punto di vista della ricerca e terapeutico.

E' noto infatti che la malnutrizione aggrava la prognosi della malattia. aumenta la prevalenza delle infezioni secondarie e rischi di contagio in particoIare materno-fetale.

Se da una parte i progressi delle terapie combinate fanno cambiare la storia naturale della malattia e delle sue complicanze, I' immuno depressione e le infezioni secondarie vanno diminuendo e lasciando almeno in parte il campo libero per complicanze e patologie più croniche, dall'altra non si può escludere che i progressi terapeutici di cui ancora non si conoscono tutti i risvolti possano amplificare alcune turbe metaboliche. particolari in questa malattia. II risultato clinico globale sarà in funzione delle predisposizioni genetiche individuali.

Da questa generica affermazione proviene I' insistenza particolare sull'attenzione e cura che vanno all'argomento di cui trattiamo.

Argomento ampio e complesso di cui qui si vuole mettere in risalto prevalentemente I' aspetto riguardante i micronutrienti più comunemente coinvolti nell'infezione da HIV.

I micronutrienti sono sostanze a cui raramente si presta attenzione e che e anche molto difficile inserire in una terapia complessa o in uno schema dietetico. Eppure, il loro ruolo è spesso fondamentale ed insostituibile.

Denutrizione e progressione della malattia

Sono strati fatti vari studi con I' intenzione di comprendere quale fosse la relazione tra stato di nutrizione e sviluppo dell'AIDS: per quanta riguarda la perdita di peso si è visto che solo perdite significative nei 3-9 mesi precedenti I' evoluzione in AIDS conclamato avevano un valore prognostico negativo. In uno studio precedente,

Gli stessi autori avevano cercato ai stabilire una correlazione tra l'apporto alimentare in micronutrienti e ritardo di evoluzione in AIDS. Hanno dimostrato cosi che un apporto scarso o eccessivo di vitamina A erano sicuramente associati ad una piu rapida evoluzione della malattia. Anche un consumo elevato di vitamina C e di niacina erano associati ad una migliore prognosi, mentre un eccesso di consumo di zinco aveva un effetto immuno soppressore con più rapida evoluzione della malattia. Questi risultati sono d'altronde confermati da altri due studi controllati condotti su centinaia di pazienti in paesi in via di sviluppo. in cui si e' vista una diminuzione significativa della mortalità tra i bambini che ricevevano una supplementazione con Vitamina A.

Studi effettuati su una popolazione di 296 persone HIV positive monitorate per circa 6 anni, hanno rilevato una riduzione statisticamente significativa del rischio di sviluppare I'AIDS per persone che assumevano argento, vitamina E e riboflaiina ed una diminuzione vicina alla significatività statistica per coloro che facevano uso costante di vitamina C. tiamina e vitamina A. Una elevata assunzione di vitamina A, riboflavina, tiamina e niacina era inoltre associata nel predetto studio con un significativo aumento dei CD; mentre una elevata ingestione di vitamina A. retinolo, vitamina E, riboflavina e tiamina era associata ad un ridotto rischio di avere un livello di CD4 inferiori a 500cellule/mm3.

L'utilizzo di certe vitamine o minerali trova sicuramente un'indicazione in quei casi in cui, data la scadere delle condizioni generali della persona, si assiste ad un reale deficit di queste sostanze. Piu difficile da definire esattamente quale possa essere il ruolo dei singoli micronutrienti, se assunti da persone asintomatiche per lunghi periodi di tempo e se questa possa tradursi in un reale beneficio in termini di una minor progressione verso le fasi di malattia conclamata. In tal senso uno studio prospettico riguardante una popolazione di 296 persone HIV positive monitorate per sei anni ha rilevato una progressione verso I'AIDS significativamente piu bassa tra coloro che assumevano micronutrienti quali vitamina A.E. C, PP.B1 e 136, argento. Questi oligoelementi otre ad alcuni metalli quali zinco, selenio. rame hanno sicuramente un ruolo nella conservazione della situazione immunitaria della persona

Rame
Gli enzimi contenenti rame sono ampiamente diffusi nei tessuti biologici e partecipano a numerose reazioni metaboliche in cui quelle implicate nell'utilizzo di energia e di ossigeno durante Ia respirazione cellulare alla sintesi di composti essenziali per il tessuto connettivo, osseo, nervoso. Nel sangue si distribuisce nei globuli rossi e nel plasma.

La carenza di rame è costantemente accompagnata nell' uomo da neutropenia. E' provocata quasi sempre da carenze alimentari, sia nei Iattanti che negli adulti, fino a poco tempo fa si e sempre stati convinti che una dieta variata contenesse una quantità di rame pari almeno a 2 mg al giorno (iI fabbisogno è di circa 0.7-0.8 mg al giorno).

In realtà molto spesso, le diete contengono quantità di rame molto inferiori al fabbisogno, il rame è molto diffuso negli alimenti, ma la possibilità di utilizzarlo varia a seconda della solubilità delle specie chimiche che ingeriamo e del loro assorbimento (per es. il solfato ed il nitrato di rame sono altamente solubili mentre il solfuro di rame è totalmente insolubile). Un aspetto interessante per le persone sieropositive può essere anche la competizione esistente nell' assorbimento tra zinco e rame: spesso supplementazioni di zinco diminuiscono la biodisponibilità del rame.

Selenio
L' azione meglio conosciuta del Selenio è quella antioosidante, cioè entra nella composizione di un enzima (la glutatione perossidasi che insieme alla vitamina E e ad altri enzimi, costituiscono uno dei sistemi antiossidanti dell' organismo. Ulteriori studi stanno dimostrando un suo ruolo anche nel metabolismo degli ormoni tiroidei. in particolare entra nella composizione di un enzima coinvolto nella sintesi de!Ia triiodotironina dalla tireoxina.

La carenza di seIenio deprime Ia capacità microbicida dei neutrotili. Inoltre scoperte piu recenti hanno dimostrato che una carenza di selenio o vitamina E nel topo permette ad un ceppo normalmente benigno di di coxachievirus B di diventare virulento, probabilmente attraverso una modificazione genetica virale, se questa osservazione risultasse generalizzabile anche per altri virus RNA (anche l' HIV), si confermerebbe ulteriormente l' importanza della nutrizione rispetto alla resistenza alle infezioni. Si sta già cercando recentemente di produrre alimenti ricchi in selenio, per sfruttarne le proprietà sul sistema immunitario, in particolare sulla proliferazione linfocitaria e la stimolazione dell' atttività dei NK.

L' assunzione alimentare di selenio varia molto a seconda delle abitudini alimentari del singolo individuo e delle regioni geografiche di provenienza dell' alimento. Per es. se il selenio alimentare deriva tutto dal consumo di cereali ed il suolo in cui questi vengono coltivati è povero di selenio, l' assunzione potrà essere insufficiente. Molto spesso inoltre l' assunzione varia molto da un giorno con l' altro. Ma è rassicurante il fatto di avere stabilito che ogni individuo ha la capacità di adattarsi e riuscire a mantenere un buon equilibrio anche in presenza di grandi variazioni di assunzione, variando l' escrezione fecale ed urinaria.

Zinco
Lo zinco è presente in moltissimi enzimi e tra i suoi ruoli fondamentali vi sono quelli di partecipare alla trascrizione e traduzione dei polinucleotidi, alla sintesi e degradazione di lipidi e proteine ed alla stabilizzazione della struttura delle membrane subcellulari. È praticamente essenziale per tutte le forme di vita. La carenza di zinco provoca ritardi di crescita, aumento dei processi di catabolismo e deficit del sistema immunitario di entità diversa a seconda della gravità della carenza stessa. La diminuita resistenza alle infezioni indice di una diminuita immunocompetenza cellulare, è attribuibile, in caso di carenza di zinco, ad una dimunuita presenza ed attività dell' ormone timulina, che è provatamente zincodipendente. L' attività della timulina è molto diminuita già nelle fasi precoci della sieropositività, quando i livelli sierici di timulina totale sono conservati. È importante sottolineare che la timulina può attivarsi solo in presenza di zinco, e che apparentemenete i livelli sierici sono ancora normali quando si rileva questa anomalia, il che depone per una inattendibilità dei dosaggi ematici dell zinco.

Lo zinco è importante anche per la sua capacità di inibire la citotossicità mediata dal TNF e può anche inibire l' azione del TNF aumentando la produzione di IL-4.

Lo zinco è presente in tutti i tessuti e liquidi corporei: rispetto al totale lo zinco plasmatico è una minima parte. Viene eliminato per via renale, cutanea ed intestinale. L' assorbimento ha luogo nell' intestino ed in particolare nel digiuno. Il contenuto di zinco nella dieta totale è influenzato non solo dalla gamma di alimenti che si consumano (particolarmente importanti le carni, i legumi ed i cereali) ma anche dal grado di raffinazione dei cereali e dalla presenza di fitati, composti che hanno un effetto negativo sull' assorbimento di questo metalo.

Vitamine B6 e B12
Le carenze di acido folico e vitamina B12. Sono piuttosto frequenti e possono essere dovute a numerose cause:

diminuito appunto con la dieta. malassorbimento, processi infettivi in atto, tumori dell'apparato digerente, terapie concomitanti.

Le carenze di vitamina B6 sono presenti fin dagli stadi precoci della malattia. D'altronde numerosi studiosi hanno approfondito il rapporto tra i pool di vitamina B6 e il sistema immunitario anche in gruppi di persone sieronegative, mentre altri hanno rilevato la stretta correlazione tra pool di vitamine B6 e proliferazione linfocitaria.

Vitamina A
II ruolo della vitamina A nei confronti delle funzioni dei linfociti T e B è riconosciuto da molto tempo. Il fatto che una buona percentuale di persone sieropositive e ancora di più di persone in fase di AIDS abbiano i livelli di vitamina A consistentemente abbassati è dovuto al fatto che il ripetersi di episodi infettivi portano ad un depauperamento delle riserve sia per diminuita introduzione ed assorbimento sia per aumentato consumo ed aumentata perdita urinaria. D'altronde l'eccessivo consumo di vitamine A può avere effetti tossici. specie a livello cutaneo ed epatico ma può anche alterare le difese immunitarie Per questi motivi, quando si parla di supplementazioni. si intende normalmente I'utilizzo della pro-vitamina A o beta-carotene. i cui effetti immunomodulanti e antiossidanti sano ben conosciuti.

Vitamina E
E' spesso diminuita nelIe persone sieropositive. e questo è un fattore molto negativo per I'accumulo dei radicali liberi la cui produzione e stimolata dal TNF e che a loro volta stimolano l'espressione del virus. I dati di laboratorio su modelli animali confermano il ruolo della vitamina E nell' equilibrio dello stato immunitario a diversi livelli (attività dei Linfociti T, produzione di IL-2. ecc), ma non sono supportati per ora da equivalenti studi clinici applicabili nelle terapia della sieropositività.

Vitamina C
Ha un' influenza sul sistema immunitario ben documentata ma piuttosto aspecifica: è nozione assai diffuse che I' assunzione di acido ascorbico e assai utile in particolari situazioni di diminuita difesa immunitaria con diminuita fagocitosi (infezioni virali. ustioni. interventi chirurgici). Per quanta riguarda più specificatamente I'HIV, si sa che in prove in vitro diminuisce I' attività della trascriptasi inversa. L utilizzo di forti dosi (50-200@/die) di vitamine C con buoni risultati clinici sono stati riportati da un autore: ma in realtà sono di difficile e dubbia interpretazione. E' molta difficile in realtà effettuare studi clinici seriamente valutabili anche per la diffuse abitudine all' autosupplementazione.

Qualche conclusione pratica . Si può dire che: