Utilizzo di Terapie Non Convenzionali e

Diritto alla Salute

 R. Adamoli, A. Durante, D. Hagl, F. Rossi, V. Giannelli
(Centro Poiesis del Gruppo Exodus)

Obiettivo:
Verificare la presenza in letteratura di documentazione che attesti l'utilizzo di Terapie non Convenzionali (TnC) per hiv e aids; di riferimenti in merito alla libertà di scelta terapeutica delle persone che vivono con hiv e aids (PVcHA); di riferimenti etici e deontologici in merito alla possibilità e alla necessità che le scelte dei cittadini possano orientare ed influenzare le scelte delle Istituzioni Sanitarie (IS). Individuare inoltre i fattori che limitano un adeguato intervento in materia di TnC.

Metodo:
Ricerca bibliografica sulla letteratura.

Risultati:
a) Ricerche internazionali documentano l'utilizzo che viene fatto di terapie non convenzionali (altrimenti dette: alternative, tradizionali, complementari; termini spesso utilizzati come sinonimi [3]).

In particolare alcune ricerche [ 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15] hanno evidenziato il fatto che il 34-76% (a seconda degli studi e delle nazioni in cui sono stati condotti) delle PVcHA utilizza terapie non convenzionali. L'XI Conferenza Internazionale sull'Aids che si è appena conclusa a Vancouver ha sottolineato la rilevanza del fenomeno [16] e il Community Forum che si è tenuto parallelamente ha espressamente rivolto un appello per un maggiore impegno anche in merito a sperimentazione e fruibilità di delle TnC.

b) In Italia, nonostante il notevole ritardo nel prestare attenzione a questo fenomeno, le prime ricerche pilota indicano che il 26-52 % (a secondo dei diversi studi [18, 19, 20, 21]) delle PVcHA fa uso di TnC per hiv e aids.

c) La nostra dottrina costituzionale è evoluta da una generica affermazione della salute come evento tutelato dallo Stato, al riconoscimento in positivo della salute come diritto del cittadino ad operare scelte personali [22,23]. I Codici Deontologici medici nazionali [24] e internazionali [25, 26] e i Codici Etici sulla ricerca biomedica [27,28, 29] prevedono e tutelano la libertà di scelta terapeutica. La Carta di Ottawa [30] sottolinea la natura interattiva e bidirezionale del rapporto fra Istituzioni Sanitarie e cittadini, riconoscendo a questi ultimi il diritto di poter riorientare i servizi sanitari e partecipare alla scelta delle priorità. Nella Dichiarazione di Parigi [31] 42 rappresentanti di altrettanti Stati si sono impegnati a "intraprendere politiche nazionali al fine di coinvolgere pienamente le associazioni delle comunità di base e non governative, come anche le persone che vivono con hiv e aids, nella formulazione ed attuazione di politiche pubbliche".

d) Dalle ricerche epidemiologiche sulle TnC emerge chiaramente una richiesta di interesse e di intervento rivolta alle parte delle istituzioni e delle autorità sanitarie [32]. Alcuni studi ]33] evidenziano una maggiore scolarizzazione delle persone che utilizzano TnC; questa circostanza depone a favore del fatto che alla base della scelta di utilizzare TnC non vi siano particolari spinte irrazionali o una maggiore facilità di raggiro. Le persone che fanno uso di TnC dichiarano [34] di trarre beneficio da questi trattamenti. L'infezione da hiv è fattore specifico che determina l'utilizzo dì TnC e in quanto tale andrebbe appositamente analizzato.

e) Alcune ricerche [36] hanno evidenziato i costi considerevoli (se non talvolta proibitivi) che devono affrontare le PVcHA che utilizzano TnC; costi la cui entità è talvolta incomprensibile. Emerge quì un duplice problema di controllo di qualità, sicurezza e prezzi e, laddove ne venga dimostrata l'ultilità, dell'intervento del Sistema Sanitario Nazionale al fine di sostenere i costi.

f) Secondo alcuni studi, il 30-80% delle persone che utilizza queste terapie non lo comunica al proprio medico [37]. Una ricerca [38] presentata all'XI^ ICA sulla base dei risultati ottenuti ipotizza che una relazione fra mancata comunicazione ai medici e disponibilità al confronto del medico. Solo una minoranza dei pazienti si informa su queste terapie presso medici, mentre la maggioranza (secondo tutti gli studi oltre il 50%) lo fa attraverso pubblicazioni, amici, altre persone sieropositive [39]. Inoltre in alcune ricerche [40] emerge l'inadeguatezza delle informazioni ricevute sulle TnC.

Questo insieme di circostanze, oltre che rappresentare un elemento di rischio per la persone, finisce anche per compromettere il rapporto medico-paziente, la compliance e la necessaria allenza terapeutica che sta alla base di ogni relazione di cura.

g) Cè un problema di formazione e aggiornamento professionale [41] fra i medici di TnC ed è urgente e importante intervenire al più presto per qualificare le competenze e stabilire percorsi di formalizzazione delle stesse (appositi registri professionali o altro)

h) Un problema ulteriore è rappresentato dal carcere. Sono internazionalemente [42] riconosciuti pari diritti (rispetto la salute) fra PVcHA detenute e non; ma le difficoltà di accesso alle TnC per le PVcHA in carcere sono ancora maggiori di quelle esistenti per le persone non detenute [43, 44, 45, 46] .

i) Per alcune TnC sono disponibili dati in vitro [47, 48, 49] che sottolineano un primo dato di attività contro hiv. Per alcune di queste TnC ai dati in vitro si affiancano alcuni piccoli studi clinici [50] su PVcHA.

l) Le persone utilizzano TnC anche contro malattie opportunistiche e per migliorare la propria qualità di vita. Si è dimostrato che alcune TnC sono utili contro M.O. [51, 52, 53, 54] o per elevare la qualità della vita.

m) Diverse ragioni complicano/ostacolano una più diffusa ricerca clinica sulle TnC. Fra queste i ridotti fondi destinati alla ricerca; lo scarto fra l'entità del business e i costi della ricerca clinica; la mancanza di interesse da parte della medicina ufficiale. A questo dobbiamo poi aggiungere le difficoltà oggettive a lavorare -ad es- con fitocomplessi (piuttosto che con singole molecole) e a misurasi con effetti sinergici etc. [55]. L'O.M.S. [56] in considerazione dell'uso corrente di molte Medicine Tradizionali (che, dice l'OMS, nel caso avessero presentato tossicità acuta e cronica avrebbero comportato la sospensione d'uso) e quindi dei dati già disponibili sulle persone, si dovrebb operare secondo percorsi di sperimentazione appropriati e meno onerosi per quanto attiene al dossier preclinico.

n) Criteri e modalità di destinazione dei fondi per la ricerca sull'aids in Italia sono attualmente in discussione, così com'è evidente che solo alcune associazioni hanno la possibilità di essere rappresentate nelle diverse Commissioni Nazionali [57]. E' importante che in questo dibattito si presti attenzione anche all'area delle TnC, rispetto le quali la difficile (se non impossibile) intellegibilità dei criteri di selezione adottati al fine di decidere i finanziamenti [58], come le difficolta a partecipare alla definizione del problema e alla ricerca delle soluzioni, sono particolarmente evidenti [59].

o) I bandi per la presentazione di progetti nell'ambito del 1° [60] e 2° [61] "Progetto di Ricerca sugli aspetti psicosociali dell'Aids" prevedevano la possibilità di presentare progetti di ricerca e di intervento anche sulle TnC (solitamente qui definite Terapie Complementari) ma, per nostra esperienza diretta, possiamo dire che questo tipo di proposte incontrano molte resistenze e che le motivazioni portate a sostegno del rigetto di tali progetti sono talvolta contraddittorie e non esattamente intellegibili.

Per altro l'Istituto Superiore di Sanità, dopo aver analizzato i progetti, rende pubblici [62, 63] unicamente i dati relativi ai progetti approvati, limitandosi ad indicare nome del responsabile scientifico, titolo ed entità del finanziamento; rendendo così impossibile comprendere le ragioni delle scelte operate e il disegno complessivo perseguito; impedendo così anche la possibilità di formulare considerazione in merito alle scelte operate dalla Commissione giudicatrice.

p) Le moderne acquisizioni dell'immunologia e la conferma [64, 65, 66, 67] del valore predittivo dei nuovi tests sulla carica virale (qPCR, bDNA, NASBA) permette oggi una prima valutazione di attività in vivo di una terapia anche attraverso piccoli, brevi, limitati e, più economici, studi clinici; aprendo così una nuova possibilità anche per le terapie non convenzionali [68].

q) Le PVcHA combinano fra loro terapie convenzionali e non [69, 70] e questo introduce -fra l'altro- da una parte un problema di bias (in questo caso vizio di informazione e altro) per quanto attiene la sperimentazione clinica e, dall'altro, un'esigenza di valutazione delle interazioni farmacologiche per quanto attiene il trattamento clinico. L'utilizzo delle TnC può essere un elemento molto importante nella storia clinica della PVcHA [71].

r) Alcune autorità sanitarie nazionali hanno ritenuto importante attivare veri e propri uffici e servizi che si occupano di TnC. Un esempio in tal senso è rappresentato dall'Office of Alternative Medicine -OAM- istituito su ordine del Congresso Americano presso il National Institutes of Health degli U.S.A. [72, 73, 74] )

L'OAM ha attivato presso alcune Università americane dei Centri di Ricerca sulle TnC; presso la Bastyr University è stato attivato l'Aids Research Center" [75]che si occupa di TnC per hiv e aids e ha appena attivato uno studio epidemiologico longitudinale [76] sull'utilizzo delle TnC da parte delle PVcHA.

Lo stesso Parlamento Europeo si stà occupando delle TnC in generale [77].

Alcuni fra i più importanti ricercatori mondiali su hiv e aids hanno espresso chiaramente la necessità di ricercare terapie anche naturali contro hiv e aids [78, 79].

s) Le persone con hiv e aids, le associazioni di lotta all'aids e le PVcHA da anni chiedono un interessamento attivo e propositivo sulle TnC da parte delle Autorità nazionali italiane [80, 81, 82, 83, 84].

t) Un gruppo di associazioni italiane di lotta contro l'Aids proprio per dare concretezza, continuità e rigore ad un impegno sulle TnC per le PVcHA ha dato vita al Network Italiano di NATC Caucus Europe [85]. Sarebbe importante che le Autorità Sanitarie italiane favorissero questi sforzi e costruissero una feconda interazione con queste iniziative. In altri paesi il contributo che viene dalle associazioni di lotta all'aids, anche su questo tema, viene riconosciuto e valorizzato [86] e sarebbe importante che questo avvenisse anche in Italia.

u) Il costo attuale delle terapie di combinazione raggiunge cifre insostenibili per la stragrande maggioranza delle PVcHA nel mondo. La spesa sanitaria pro capite di alcuni paesi africani è pari al costo giornaliero di una monoterapia con AZT. E' necessario fare in modo che venga garantito a tutti l'accesso anche a questi medicinali. Ma fin da subito potrebbero essere localmente disponibili molte TnC (fitopreparati) [87, 88, 89] che si sono dimostrate (anche se per ora solo in vitro e in studi pilota) utili per contrastare l'infezione da hiv e potenziare le difese immunitarie.

Conclusioni

Esigenze

 a) Le PVcHA che utilizzano le TnC, sostengono di trarne beneficio e di non avvertire gravi effetti collaterali avversi. Si tratta quindi di terapie su cui non sarebbe etico intervenire in termini censori e interdittori.

Una seria ed efficace possibilità di modulare l'uso di queste terapie può essere determinata attraverso una autorevole, corretta e non preconcetta informazione sulla reale efficacia, sicurezza o meno, di queste terapie.

E' quindi necessario promuovere la conoscenza critica delle PVcHA in merito alle TnC

b) Per informare è necessario essere informati. In tal senso l'esigenza primaria e fondamentale in questo campo è rappresentata da dbase e banche dati che raccolgano tutto lo scibile su queste terapie. Abbiamo ampiamente verificato in questi anni la sostanziale non conoscenza da parte dei medici e dei ricercatori italiani anche della più rigorosa letteratura disponibile all'estero su questo tema.

c) La ricerca farmacologica richiede una grande capacità di investimento finanziario e non è attualmente immaginabile un interesse ed un investimento di grandi capitali nella ricerca sulle TnC. Questo anche in considerazione della difficoltà di brevettare le scoperte e, così facendo, poter rientrare delle elevate spese di ricerca e di registrazione, a fronte dei diritti sulla produzione e commercializzazione.

Per questa ragione è necessario promuovere la ricerca pubblica e definire percorsi di sperimentazione che, tenendo conto dell'uso corrente che viene fatto di molte di queste terapie e della loro relativa atossicità, riduca l'entità degli investimenti necessari per la sperimentazione (ad es. ridefinendo e mirando quanto richiesto per il dossier preclinico, le prove di tossicità, assicurazioni etc.). In tal senso a noi sembra che un buon punto di partenza potrebbe essere la "dottrina della sicurezza ragionevole" postulata da una speciale commissione dell'O.M.S. (in documento WHO/TRM/GPA/90.2 citato in nota n. 47) e che altri spunti potrebbero venire anche dalla considerazione di alcuni aspetti della legislazioni di altri paesi europei.

d) La disponibilità di un sempre maggiore numero di farmaci di medicina convenzionale attivi in diverse fasi della replicazione virale (per ora inibitori della trascriptasi e della proteasi) e la consapevolezza della forte varietà di quadri clinici personali impone e, assieme rende possibile, il passaggio da una strategia standard di trattamento ad una personalizzata, in cui combinazioni mirate di farmaci vengano somministrate, valutate, integrate e, nel caso, cambiate. Per rendere possibile questo è necessario che i più affidabili indicatori biologici sullo stato dell'infezione, sulla progressione della malattia come sull'efficacia o meno di un trattamento, siano diffusamente e regolarmente disponibili. Attualmente uno dei tests più validi è quello della quantificazione della carica virale (CV) che però non viene effettuato in tutti gli ospedali ed è prevalentemente utilizzato nell'ambito di studi sperimentali. Una condizione basilare per passare al trattamento personalizzato è la piena disponibilità dell'esame della CV.

Una diffusa disponibilità del test della CV agevolerebbe anche il monitoraggio dell'assunzione di TnC.

e) Per le TnC, come per altre questioni, è di non secondaria importanza la mancata collaborazione e interazione fra le associazioni. Non è raro che si operi isolatamente senza condividere con altri responsabilità e risorse. Questo comportamento risulta fortemente limitativo anche nel caso delle TnC.

Attivisti, operatori e medici delle associazioni di lotta all'aids presenti nelle commissioni istituzionali a livello nazionale e locale dovrebbero operare con uno spirito collettivo e di servizio e non utilizzare tale presenza al fine di acquisire posizioni di potere per facilitare la propria associazione. Dovrebbero acquisire l'abitudine di relazionare periodicamente sul loro lavoro, informare prontamente tutte le associazioni delle opportunità e dei percorsi progettuali apertisi; dovrebbo avvalersi del contributo di tutti per portare avanti il loro lavoro. La rielezione (di rappresentanti delle associazioni come dei medici) in queste Commissioni dovrebbe essere in qualche modo correlata alla presentazione di una relazione su quanto i membri uscenti, prima dell'eventuale rinnovo della nomina, abbiano fatto per far partecipare la comunità (delle persone e delle associazioni da un lato; scientifica dall'altro) e per informare la comunità in merito ai lavori e alle deliberazioni delle Comissioni stesse.

f) In merito ai progetti relativi ai Piani Psicosociali curati dall'I.S.S. è importante che vengano resi pubblici anche i dati relativi ai progetti non accettati e che per questi, come per quelli approvati, vengano pubblicati il sommario, la valutazione dei referees e quelle della Commissione giudicatrice, il finanziamento richiesto.

g) Dovrebbe inoltre essere prevista la possibilità di presentare progetti sulle TnC anche nell'ambito dei Progetti di Ricerca AIDS.

Proposte

a) E' necessario creare -come già fatto in altri paesi- presso l'Istituto Superiore di Sanità o altra realtà istituzionale appositamente individuata (Università, Centro Clinico) un'Agenzia o un Ufficio che si occupi di raccogliere tutta la documentazione disponibile sulle TnC e l'AIDS (ma potrebbe occuparsi anche di altra patologie, quali quelle tumorali), che la valuti e la metta analiticamente e razionalmente a disposizione di ricercatori, medici, associazioni e PVcHA. Questo lavoro dovrebbe essere condotto in collaborazione con le associazioni e con le PVcHA in modo da ottenere la più ampia legittimazione.

E' necessario creare dbase sulle TnC e informatizzare l'accesso a questi archivi rendendoli disponibili gratuitamente on-line a medici, ricercatori, associazioni e PVcHA.

b) E' necessario attivare un programma sistematico di follow-up e monitoraggio, sull'uso, la sicurezza e l'efficacia delle TnC attraverso appositi questionari e schede di rilevamento adatte alle diverse esigenze. Questi questionari dovrebbero essere uguali in tutto il paese e distribuiti negli ospedali, nelle associazioni e in altre realtà per poi essere imputati in un'unico dbase che fornisca un'ampia, e costantemente aggiornata, visione della situazione italiana

c) Le PVcHA che utilizzano terapie non convenzionali hanno l'esigenza di accedere ai tests sulla carica virale in modo da poter capire se quanto stanno assumendo sta determinando o meno un beneficio. I tests della carica virale (q-PCR, bDNA e NASBA) dovrebbero essere effettuati regolarmente negli ospedali anche per monitorare l'assunzione di terapie non convenzionali.

d) L'utilizzo delle TnC è ancora troppo condizionato da conoscenze anedottiche, incomplete e contrad-dittorie. E' necessario attivare degli studi clinici sull'efficacia delle TnC per hiv e aids. Piccoli studi pilota con l'utilizzo della carica virale come marker principale potrebbero essere facilmente realizzati.

e) E' necessario che vengano sostenuti più progetti di ricerca e intervento sulle TnC, anche nell'ambito del Progetto di ricerca sugli aspetti psicosociali e, finalmente, anche nel Progetto di Ricerca.

f) E' necessario avvicinare i medici di medicina convenzionale e non, favorendo la massima collaborazione reciproca in presenza di pazienti seguiti parallelamente. Per far questo i momenti di lavoro e progettazione istituzionale dovrebbero coinvolgere anche medici di TnC. Inoltre nel territorio (ospedali, USSL, altre istituzioni e servizi) dovrebbero essere promossi il confronto e il lavoro comune.

g) All'interno della Commissione Nazionale Aids, dei Comitati Tecnico-Scientifici, delle Commissioni di studio, delle Commissioni di valutazione dei progetti, della Consulta nazionale e negli altri ambiti che si occupano di hiv e aids dovrebbero essere presenti medici di TnC. In questo modo si potrebbe ottenere il duplice risultato di avere discussioni e risoluzioni che comprendano anche le loro esigenze e, assieme, promuovere la sensibilizzazione dei medici di TnC in merito all'importanza del monitoraggio e della validazione. Questi medici dovrebbero essere scelti (come dovrebbe avvenire anche per i loro colleghi di medicina convenzionale) sulla base di competenza, pubblicazioni e rappresentatività.

h) E' necessario favorire la formazione professionale dei medici di TnC promuovendo la realizzazione di seminari di aggiornamento professionale sullo stato delle conoscenze e della sperimentazione rispetto le diverse discipline (fitofarmacologia, medicina tradizionale cinese, omeopatia etc.). In questo modo sarà possibile elevare la qualità dell'intervento medico, ottenendo una ricaduta positiva per le PVcHA.

i) In considerazione del sempre maggiore utilizzo delle TnC (non solo da parte delle PVcHA) è importante che venga inserito nel corso di studi universitari di medicina l'insegnamento delle basi teoriche e delle principali materie mediche diverse dalla nostra ufficiale.

l) E' importante che si realizzi la pari opportunità di accesso alle TnC fra PVcHA libere e detenute.

m) Anche in considerazione dei costi attualmente proibitivi per molti paesi delle medicine ufficili e della disponibilità locale di TnC è necessario ripensare la cooperazione internazionale attivando progetti che permettano ai paesi detentori delle materie prime per produrre TnC di poter disporre al meglio di queste loro risorse. Progetti integrati fra università, istituti di ricerca e di salute pubblica (dei paesi industrializzati e di quelli in via di sviluppo) e comunità locali potrebbero permettere la realizzazione di una rigorosa ricerca scientifica finalizzata all'ottimizzazione dei potenziali effetti di questi rimedi sulle persone.

n) E' complicato affrontare le questioni inerenti i costi delle TnC ma dalla realizzazione dei punti sopra esposti (percorsi di attenzione, sperimentazione, verifica etc.) deriverebbe una conoscenza esatta ed una conseguente regolamentazione del settore.

Per uno sviluppo di comunità

a) E' importante rinnovare il rapporto fra cittadini, Istituzioni Sanitarie e Servizi, considerando i cittadini soggetti protagonisti della propria salute e depositari del diritto autentico di libertà di scelta terapeutica. Soggetti attivi e responsabili, una risorsa per la comunità e per la sua crescita anche per quanto attiene la tutela e la promozione della salute. Recettività, ascolto, confronto, risposta e co-progettazione comunitaria dovrebbero caratterizzare l'attività dei Servizi sanitari.

b) E' necessario favorire la partecipazione delle PVcHA a tutti i livelli di intervento e pianificazione degli studi sperimentali e delle politiche sanitarie su hiv e aids.

c) In tutti i Comitati Etici attivati nell'ambito degli studi per la sperimentazione farmacologica dovrebbero essere coinvolte PVcHA e attivisti delle associazioni.

d) Non è oggettivamente possibile che tutte le associazioni di lotta all'aids siano rappresentate all'interno delle Commissioni Aids (Consulta, Commissione, Comitati Tecnico-scientifici, Comitati etici dell'ISSS, Comitati Aids Regionali e Cittadini etc.) ma è eticamente e fattivamente utile che all'interno di tutti questi momenti ci siano rappresentanti delle associazioni. E' allora necessario stabilire percorsi precisi e verificabili di investitura per questi ruoli. Le persone delle associazioni impegnate in queste istanze dovrebbero "lavorare per la comunità" e non secondo una politica di lobby, di cartello, di cordata o per la loro sola associazione. Sistemi di verifica di questi comportamenti dovrebbero essere attivati.

Molte e diverse possono essere le modalità per attivare sistemi di investitura.

e) Dovrebbe essere fatta la massima informazione in merito ai bandi dei progetti e alle opportunità di sostegno della ricerca, delle attività e degli interventi su hiv e aids in generale.

Non è ragionevole e corretto che chi è direttamente rappresentato nelle sedi nazionali e locali in cui si decide in merito a questi progetti (o nelle sedi consultive) conosca queste opportunità mesi prima, altri solo a ridosso della scadenza per la presentazione dei progetti, altri ancora non lo sappiano mai.

Non è poi ragionevole e corretto che chi ha rappresentanti in sedi decisionali (o consultive) abbia nei fatti - aldilà di deliberate azioni- (conoscendo e frequentando i componenti delle Commissioni di valutazione) più possibilità di referenziare i propri progetti, di illustrarli e quindi di fatto di promuoverli.

Si tratta di una situazione irrisolvibile sul piano delle norme (che potranno sempre essere aggirate ed eluse) che può trovare una modulazione e una moderazione solo grazie ad una profonda rivisitazione etica e motivazionale. Rivistazione che faccia crescere una cultura dell'intervento di comunità e del valore delll'investire nel collettivo, promuovendo lo sviluppo dei più deboli e non l'esaltazione dei forti, distribuendo le competenze e le possibilità decisionali e non concentrandole ulteriormente, consapevoli che non servono nuovi "monarchi" ma una maggiore, più matura e autentica partecipazione.

Inoltre le decisioni prese in merito alla selezione dei progetti dovrebbero sempre essere comunicate e rese pubbliche nella maniera più completa e chiara possibile. Ancora, i risultati e i bilanci analitici dei vari piani e progetti approvati e realizzati dovrebbero non solo essere pubblicati e raccolti ma anche essere inviati in copia a tutte le associazioni, reparti di malattie Infettive, USL etc. in modo da ottimizzare il beneficio che deriva da questi studi e rendere possibile una capillare valutazione a posteriori della validità e dei risultati dei progetti stessi e della selezione/programmazione operata.

Ancora, l'oggettivo (in quanto possibile, se non probabile e, talvolta, difficilmente eliminabile o precisa-mente individuabile) conflitto di interessi derivante dall'essere in taluni casi contemporaneamente membri di una commissione di valutazione e proponenti di ricerche, riteniamo non si possa risolvere con la sola e semplice sostituzioni delle persone. La semplice sostituzione (senza il cambiamento del sistema, del costume e delle consuetudini) potrebbe in realtà essere solo il mezzo per "rimescolare le carte" collocando -di volta in volta- in condizioni decisionali persone vicine a interessi e orientamenti particolari. Una modalità che potrebbe portare al massimo alla ridefinizione dei rapporti di forza per quanti ritengano di essere sottorappresentati in quanto a potere. Una logica che non porta nulla di nuovo e positivo per le persone con hiv e aids.

E' attraverso la dimostrazione coerente che esiste una chiara e fattiva disponibilità al coinvolgimento di tutti e alla valorizzazione delle risorse di ognuno che si possono attivare le competenze, delocalizzare e ridistribuire le risorse.

E' favorendo una cultura di servizio e di cooperazione fra più soggetti che è possibile promuovere un tessuto vivo di relazioni e di feedback capace di evolvere il sistema complessivo delle risorse, degli uomini e delle sinergie.

Solo attraverso la trasparenza (rendendo pubblici i percorsi decisionali, le decisioni stesse e i risultati) è possibile rendere partecipe la comunità delle proprie decisioni e porre a valutazione il proprio operato.

Si tratta di una profonda questione culturale ed etica che coinvolge tutti, nessuno escluso.

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[16] Adamoli R. Durante A. Undicesima Conferenza Internazionale AIDS e Terapie NonConvenzionali. in Medicina Naturale N. 5 Settembre/Ottobre 1996a pp 96-103

[17] Non è ancora disponibile il testo ufficiale delle conclusioni del Community Forum ma è possibile chiedere al Centro Poiesis copia di una propria sbobinatura e traduzione.

[18] De Francesco A. et al. Aids and alternative medicine. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: Th.D.5124

[19] Adamoli R. et al. Ricerca su utilizzo e sperimentabilità delle medicina tradizionali in Italia.
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[20] Hollander L. et al. Evaluation of the use of CT among PLwHA in Italy. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: Th.B.4102

[21] Adamoli R., Mioli MC, Poletto M, Caggese L. Giannelli F., Durante A., Hagl D., Rossi F., Breglia M., Cremonesi F. Ricerca Pilota sull'utilizzo di terapie complementari da parte di 223 persone con hiv afferenti ad un ambulatorio di Malattie Infettive. X^ Conferenza Nazionale AIDS e sindromi correlate. 21-23 Novembre 1996c. Abs O.70.

[22] Santosuosso A. Gli sviluppi del diritto alla salute in Italia. in L'Arco di Giano. N° 4, 1994 pp 53-73

[23] Santosuosso A. Libertà decisionale del malato e richiesta di sospensione di cura: una prospettiva giuridica. in Aids e bioetica. Istituto Scientifico H San Raffaele. Europa Scienze Umane Editrice 1992, p 106

[24] Codice Deontologico dell'Ordine dei medici italiani. 1995

[25] Guida europea di etica e di comportamento professionale dei medici. 1982. in Documenti di deontologia e etica medica. Edizioni Paoline 1985. pp 62-72

[26] American Hospital Association. carta dei diritti del paziente. Approvata 1973. in Documenti di deontologia e etica medica. Edizioni Paoline 1985. pp 114-16

[27] Associazione Medica Mondiale. Dichiarazione sulle ricerche biomediche. 1962 con successive integrazioni Helsinki 1964 e Tokyo 1975. in Documenti di deontologia e etica medica. Edizioni Paoline 1985. pp 39-45

[28] Consiglio delle Organizzazioni Internazionali delle Scienze mediche, Direttive etiche internazionali per la ricerca biomedica condotta su soggetti umani. Ginevra 1993, in supplemento al n° 4 1994 di "Aggiornamenti Sociali".

[29] Building a New Consensus: Ethical Principles and Policies for Clinical Research on HIV/AIDS, IRB: A review of Human Subjects Research 1991, 13 (1-2): 1-17. Tradotto in "Dichiarazioni consensuali sui diritti etici e le strategie per la ricerca sull'AIDS", traduzione a cura di R. Mordacci in Aids e Bioetica, Istituto Scientifico H San Raffaele, Europa Scienze Umane Editrice, 1992, pp.275-281
Queste dichiarazioni consensuali sono state elaborate da un gruppo interdisciplinare di ricercatori, clinici, eticisti e rappresentanti dei pazienti. Il testo, corredato di un ampio commento, è stato pubblicato a cura di C. Levine, N. Neveloff Dubler, R.J. Levin.

[30] Ottawa charter for health promotion. An International Conference on Health Promotion. 1986 Ottawa, Canada.

[31] Dichiarazione di Parigi del 1° Dicembre 1994 firmata da 42 rappresentanti di altrettanti governi.

[32] Vedi Sandmann 1996

[33] Vedi Ostrow 1996; Berrier 1996 e altro

[34] Vedi Arochne 1995

[35] Vedi Sabo 1996

[36] Ad es. Hollander et al (costo annuo: 15.7% meno di 500.000; 18.7% fra 500.000 e 1 milione; 21.6% fra 1 milione e 1.600.000; 16.4% più di 1.600.000) ma anche Meneilly 1996

[37] Vedi David M 1993, Ostrow M. 1996, Collins 1996, Sandmann 1996, De Francesco 1996, Adamoli 1996c

[38] Vedi Malafronte B. et al 1996

[39] Vedi Sandmann 1996, Meneilly 1996.

[40] Vedi Meneilly 1996, De Francesco 1996

[41] Mozione finale Seminario "Per una dottrina della sicurezza ragionevole: ipotesi di lavoro per l'uso e la sperimentazione delle terapie complementari per hiv e aids. Bocca di Magra 12-14 Maggio 1995

[42] Organisation Mondiale de la Santè. Programme Mondial de lutte contre le SIDA. Directives de l'OMS sur l'infection a VIH et le sida dans les prisones. Geneve Mars 1993. WHO/GPA/DIR/93.3. Traduzione in italiano disponibile c/o Centro Poiesis.

[43] Balderi M. Intervento di apertura per i detenuti e per le detenute al Convegno "Progetto Ekotonos. Milano 1994.

[44] Durante A. Carcere e libertà di scelta terapeutica. Atti Seminario "Carcere e HIV" Torre Pellice - Torino 1994

[45] Coordinamento Cittadino del Volontariato e del Privato Sociale. Problematiche giudiziarie e sociali per persone con hiv/aids. Quaderno di documentazion Centro Operativo Aids Comune di Milano. Ottobre 1995

[46] Centro Poiesis del Gruppo Exodus. Alcune considerazioni su hiv e detenzione in Italia. Relazione presentata al Meeting European action "Terminally ill prisoners: change the law". Giugno 1996 Aix en Provence. Francia

[47] Ad esempio sono numerosi i dati in vitro su principi attivi di piante. Citiamo a titolo indicativo "Report of a WHO Consultation on Traditional Medicine and AIDS: Clinical Evalutation of Traditional Medicines and Natural Products". WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO/TRM/GPA/90.2 in cui vengono indicate 33 sostanze fitochimiche attive in vitro contro HIV.

[48] A titolo d'esempio citiamo anche quest'ultimo lavoro: Chang R. et al. Meta-survey of plant and herb material as a treatment for hiv. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: Mo.B 303

[49] Yamasaki Anti-HIV-1 activity of labiatae plants, especially aromatic plants. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: Mo.A.1062

[50] Sono diversi gli studi clinici sull'efficacia di fitopreparati nell'infezione da HIV, in particolare su piante o principi attivi delle stesse come l'Ipericina, la Curcumina, il Pao Pereira, il Bosso, la Glycyrrhizina, l'Uncaria Tomentosa, l'Aloe Vera etc.. Citiamo per tutti lo studio multicentrico sul Bosso presentato all'ultima conferenza di Vancouver.
Durant J et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of SPV efficacy and safety in HIV-infected asymptomatic patients. XI International Conference on AIDS. 7-12 luglio 1996. Abstract.

[51] Solo per citare alcuni lavori a titolo d'esempio, vedi le 2 note seguenti realtivi a lavori presentati XI^ ICA.

[52] Vazquez J. A. et al Use of an over-the- counter, breathaway (Melaleuca oral solution) as an alternative agents for refractory oropharyngeal candidiasis in aids patients. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: We.B 3305

[53] Fareed G. et al The use of a high-dose Garlic preparation for the treatment of Cryptosporidium Parvum diarrhea. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: Th.B 4215

[54] Homsy J. Traditional medicine is a valid local alternative for the treatment of chronic diarrhea and Herpes Zoster in Aids Patients in Kampala, Uganda. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: Mo.B 300

[55] Wolfstädter H. D. Überlegunger zu einem modern Konzept komplementäree Therapies bei HIV: Jäger H (Hrsg) HIV Medizin, Möglichkeiten einer individualisierten Therapie. ECOMED Verl. 1994, 259-67. Traduzione in italiano disponibile in " Relazioni, interventi, sommari e comunicazioni" Seminario "Per una dottrina della sicurezza ragionevole" Bocca di Magra 1995, pp13-24.

[56] Vedi WHO/TRM/GPA/90.2 alla nota 47

[57] Chiara Amigoni. Qui si gioca sulla pelle del malato. in Vita Anno 3 n. 27. 6 Luglio 1996. pp. 4-8

[58] Esperienza condivisa da alcune associazioni ( espressa in occasione di convegni pubblici come "Per una dottrina della Sicurezza ragionevole" Bocca di Magra Maggio 1995 e Tavola Rotonda "Verso la costituzione dell'Osservatorio Nazionale sulle Terapie Complementari nella cura dell'Aids. Protocolli sperimentali e parametri di validazione scientifica delle medicine non convenzionali" in Medicina Naturale a Convegno. Milano Ottobre 1995). Vedi ad esempio pareri dei Referees e della Commissione rispetto progetti presentati dal Centro Poiesis nell'ambito del 1° e 2° Progetto Psicosociale. Alcuni dei pareri dei referees sono elementari riassunti dei progetti stessi, privi di un giudizio analitico. Pareri visionabili presso il Centro Poiesis del Gruppo Exodus..

[59] Esperienza diretta del Centro Poiesis meglio esplicitata nelle conclusioni.

[60] "Primo progetto di ricerca sugli aspetti etici, psico-sociali, giuridici, comportamentali, assistenziali e delle prevenzione nel campo dell'AIDS (1994)" in Notiziario dell'Istituto Superiore di Sanità. Vol 6. N. 10 Ottobre 1993.

[61] "Secondo progetto di ricerca sugli aspetti etici, psico-sociali, giuridici, comportamentali, assistenziali e delle prevenzione nel campo dell'AIDS (1996)" in Notiziario dell'Istituto Superiore di Sanità. Vol 8. N. 8 Agosto 1995.

[62] Piano esecutivo "Primo progetto di ricerca sugli aspetti etici, psico-sociali, giuridici, comportamentali, assistenziali e delle prevenzione nel campo dell'AIDS" Ministero della Sanità, Istituto Superiore di Sanità. Rapporti ISTISAN 95/7

[63] Piano esecutivo (anno 1996) "Secondo progetto di ricerca sugli aspetti etici, psico-sociali, giuridici, comportamentali, assistenziali e delle prevenzione nel campo dell'AIDS". Istituto Superiore di Sanità. Rapporti ISTISAN 96/21

[64] Bakerr R. HIV Viral Load Supercedes CD4 Count as Best Marker for Predicting Risk of AIDS and Death.Bullettin of Experimental Treatments for AIDS Jule 1996. pp 9-11

[65] Levin J. A Perspective on Viral Load Testing. Bullettin of Experimental Treatments for AIDS. Dec 1995. pp 15-16

[66] Gallyot R. et al. Viral load in low CD4 count HIV-positive patients with and without a preceding AIDS-defining diagnosis. XI Int Conf on AIDS. 7-12 Vancouver 1996. Abstract: We.B 3382

[67] Graham NMH et al. Infectious HIV Viral Load predicts clinical progression and survival among HIV infected adults. XI Int Conf on AIDS. 7-12 luglio 1996. Abstract: Mo.We.B 411

[68] John James ripreso in "Conclusioni del Community Forum" 1996. Sbobinatura e traduzione ottenibili c/o Centro Poiesis dell Gruppo Exodus.

[69] Greenblatt r.M. et al J. Acquir Immune Defic Syndr 1991, Vol 4 (2), pp 136-43.

[70] Vedi anche Collins 1996, Sandmann 1996, Hollander 1996, De Francesco 1996, Ricerca Ospedale Niguarda 1996

[71] Vedi Sabo 1996 e Malafronte 1996

[72] Office of Alternative Medicine of NIH. HIV/AIDS information package. OAM Aprile 1995

[73] Alternative Medicina: Expanding Medical Horizons. Workshop on Alternative Medicine, Chantilly, Virginia. 1992

[74] "Alternative Treatment Research Center Receives NIH Grat, in Aids Treatment News, n. 209, October 21, 1994

[75] Bastyr University AIDS Research Center. First Years-end Report, 9/30/94 -8/14/95

[76] Standish L.J. et al Nationwide longitudinal outcomes study of hiv/aids alternative therapies. XI Int Conf AIDS, Vancouver 1996. Abstract: Mo.B. 181

[77] Vedi Fisher 1994

[78] Robert Gallo. Dichiarazione riportata in Positive Nation. August 1996, Issue 10. Pag 19.

[79] Luc Mantagnier. Aids L'uomo contro il virus. Ed. Giunti 1995.

[80] Centro Poiesis del Gruppo Exodus, Associazione Solidarietà Aids, Associazione Lotta Aids (A.L.A.). Lettera aperta a medici, ricercatori, operatori e istituzioni sanitarie. 1° dicembre 1995. Inviata alle autorità sanitarie italiane.

[81] Mozione finale Convegno "Per una dottrina della sicurezza ragionevole: ipotesi di lavoro per l'uso e la sperimentazione delle terapie complementari per hiv e aids. Bocca di Magra (La Spezia) 12-14 Maggio 1995

[82] Adamoli R. Relazione d'apertura. Convegno "Per una dottrina della sicurezza ragionevole: ipotesi di lavoro per l'uso e la sperimentazione delle terapie complementari per hiv e aids. Bocca di Magra 12-14 Maggio 1995

[83] Centro Poiesis. Proposte avanzate nell'ambito del Community Forum tenutosi parallelamente all'XI Conferenza Internazionale AIDS. Vancouver 1996

[84]Carta Fondativa NATC Caucus Europe -Italian Network ("Natural, Alternative, Traditional, Complementary medicine). Edita a cura di NATC. Ottobre 1996.

[85] Ad NATC Caucus Europe-Italian network aderiscono il Centro Poiesis del Gruppo Exodus (c/o cui ha sede la Segreteria), le associazioni La Sorgente di Venezia (sede del Comitato Etico), Alfaomega di Mantova, A77 di Milano, Arcobaleno di Torino, LILA sede di Bologna, Archè di Milano, Gamma di Sondrio, Jonathan di Pavia, Comunità Nuova di Milano, Iride di Verona, S.O.S. HIV di Varese, Vele Verdi di Roma, Pantagruel di Pistoia, Casa Marcoaldi di Vicenza, Associazione Solidarietà Aids (ASA) di Milano.

[86] Abrams D. L. Alternative Therapies for HIV. in Volberding P.A. et al. The medical management of AIDS - Fifth Edition 1996 pp. 143-158. Edit by W.B. Saunders Company

[87] Lakew G. Potential of Ethiopians Medical Plants in the fight against aids. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: Th.B 4096

[88] Ssemukasa M. Herbal Medicine: an alternative therapy in poor rural areas. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: Mo.B 305

[89] Shide L. et al Ninety anti-hiv active chienese medical herbs. XI Int Conf on AIDS. Vancouver 1996. Abstract: Th.B 4104