Potenziare l’immunità

12^ Conferenza Internazionale Aids e Terapie non Convenzionali.
Roberto Adamoli e Alessandra Durante
(Medicina Naturale, Sett-Ott 1998; 5:46-55)

Questo articolo prende in considerazione i risultati di alcune ricerche sulle Terapie non Convenzionali (TnC) in corso di infezione da HIV presentate nel corso della XII^ Conferenza Mondiale AIDS (CMA) che si è tenuta a Ginevra il 28 giugno - 3 luglio 1998.

Alcuni di questi risultati sono rilevanti, come nel caso dell’Echinacea e della Glycyrrhiza; altri sono importanti sul piano metodologico e altri ancora utili per il ricercatore e per il medico. In alcuni casi i risultati vengono documentati esclusivamente sulla base di dati clinici (peso, benessere etc) a causa dell’elevato costo di determinati esami di laboratorio (sottopopolazioni linfocitarie, quantificazione della carica virale etc) nei paesi non industrializzati. Questi lavori, che talvolta sembrano essere molto interessanti, sono però poco valutabili a causa dei pochi dati disponibili.

Potenziare l’immunità

 Dopo la precedente conferenza internazionale del 1996 (Vancouver, Canada) l’utilizzo della terapia farmacologica di combinazione di tre farmaci antiretrovirali, due inibitori della trascrittasi inversa e uno della proteasi (enzimi fondamentali per la replicazione di HIV), si è diffusa in tutto l’occidente industrializzato. Questo regime terapeutico, comunemente definito HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), si è rivelato particolarmente efficace nella soppressione della replicazione virale nel sangue periferico e nel rallentare la progressione dell’infezione da HIV. La soluzione di questa epidemia è immaginabile attraverso 2 diverse strategie che, a loro volta, possono essere internamente e ulteriormente differenziate rispetto specifiche modalità di attuazione. E' teoricamente ipotizzabile l’eradicazione dell’infezione o, diversamente, la sua cronicizzazione. L’eradicazione appare allo stato inattuale e, recentemente, in occasione di un meeting gli esperti del settore non sono riusciti neppure a mettersi d’accordo se l’eradicazione di HIV è teoricamente possibile (Cohen J. 1998). Alcuni autori la pensano diversamente e, anche durante la Conferenza di Ginevra, hanno sostenuto che non è così irragionevole pensare all’eradicazione, tesi sostenuta in particolare da Robert Siliciano. Si tratta però, allo stato attuale, di un semplice punto di vista. La cronicizzazione appare invece una prospettiva meno remota. Le nuove terapie di combinazione hanno infatti animato molte speranze, anche se cronicizzare con questa panoplia di farmaci e di combinazioni appare alquanto improbabile, se si considerano le esigenze di aderenza al trattamento (possibili conseguenze negative dopo un sottodosaggio del 20% per 3 giorni – vedi Volberding P e al 1998), la questione delle resistenze (sono stati individuati più siti comuni di resistenza in 8 farmaci attualmente in uso, se somministrati conseguenzialmente – vedi Shafer RW e al 1998) e degli effetti collaterali (ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, iperglicemia, lipodistrofia etc). Julio Montaner, uno degli speaker principali della conferenza, riferendosi agli effetti collaterali ha affermato che "attualmente non se ne conosce l’esatta frequenza, gravità e significato clinico. Tuttavia, a questo punto è chiaro che è opportuno incoraggiare ulteriori opzioni terapeutiche agli inibitori della proteasi".

Il punto di svolta di Ginevra è rappresentato dall’ulteriore incursione dell’immunologia nell’AIDS; questo processo, in corso da qualche anno, ha subito a Ginevra delle accelerazioni. I limiti della sola terapia antiretrovirale sono sempre più evidenti e grande spazio e importanza è stato dedicato a Ginevra a tutta la ricerca sull’utilizzo terapeutico delle chemochine e delle citochine, sul ruolo dell’immunità anticorpale nella prevenzione dell’infezione e su quello dei tessuti timici.

Il tallone d’Achille delle attuali terapie antiretrovirale è rappresentato da organi e cellule dove il virus non è raggiungibile (SNC, occhi, testicoli) o è presente in forma latente e non identificabile da parte delle attuali difese e sostanze farmacologiche (i cosiddetti "latent reservoir"). David Ho, direttore del Aaron Diamond Aids Research Center di New York, ha detto che le nuove terapie hanno permesso di definire meglio la cinetica del turnover del virus HIV-1 nelle persone infettate. Con la terapia, infatti, nel giro di circa due mesi ci si può aspettare una completa eliminazione di CD4 infetti in circolo. Più lenta è la scomparsa da altri comparti quali i linfonodi, i macrofagi, i CD4 che ospitano il genoma infettivo in forma pre-integrata, le cellule dendritiche del tessuto linfatico, ma le proiezioni matematiche dicono che anche da queste sedi ci si potrebbe aspettare una scomparsa del virus in 2-3 anni, se la terapia è ben condotta. Su queste proiezioni matematiche bisogna essere cauti; già a Vancouver venne presentato un modello matematico di possibile eradicazione di HIV in 3 anni attraverso le HAART che poi si è rivelato non realizzabile. Sempre David Ho ha detto che i "latent reservoirs" sono l’ostacolo attualmente meglio documentato da superare per l’eradicazione del virus. Il compito che abbiamo davanti è cercare di capire questi reservoirs". A rafforzare le teorie di David Ho, anche Anthony Fauci, direttore del U.S. NIAID di Bethesda, ha insistito sulla impossibilità di parlare di eradicazione del virus fintanto che anche solo una cellula infettata è presente nei tessuti, anche se la viremia è negativa da molto tempo. Ma Fauci non è pessimista e parlando dei risultati di uno studio in vitro ha sostenuto che "l’esposizione contemporanea a HAART e citochine che inducono HIV, di cellule infettate in riposo, porta in alcuni pazienti a una diminuzione della frequenza di cellule latenti, ma non eradica HIV dalla cultura (…) è quindi possibile che indurre l’esposizione di cellule latenti a riposo possa portare nel tempo all’eliminazione dei reservoir (...) ma questo rimane da stabilire con un trial clinico". Secondo questa ipotesi si tratterebbe di " purgare" i reservoirs distruggendo le cellule con metodi ablativi immunologici o attivandole forzatamente in modo da costringere il virus a rendersi visibile e aggredibile dai farmaci e dalla risposta immunitaria. J. Levy nella seduta conclusiva della conferenza, riepilogando le più importanti questioni dibattute nei giorni precedenti dai ricercatori di tutto il mondo, ha sottolineato ulteriormente l’importanza della stretta collaborazione tra virologi ed immunologi oltre che tra ricercatori e clinici.

In sintesi. da Ginevra emerge il ruolo fondamentale del sistema immunitario e della terapia immunomodulante e immunoricostruttiva. Di fondamentale importanza risultano le funzioni immunitarie al fine di potenziare e ricostruire le difese e contrastare il virus in particolari comparti e dove latentemente presente. In questa situazione rimane aperta l’esigenza di realizzare una ricerca a 360 gradi, al fine di identificare terapie più efficaci e sicure, che permettano una reale cronicizzazione o, in prospettiva, una eradicazione o un vaccino terapeutico. In questa prospettiva noi pensiamo che sia legittimo e utile mantenere e sviluppare un’attenzione anche verso le Terapie non Convenzionali.

Utilizzo delle TnC

L’introduzione delle HAART ha determinato dei cambiamenti nei modelli d’utilizzo delle TnC e, più in generale, rispetto gli orientamenti e le aspettative delle persone che vivono con HIV e AIDS (PVcHA). Da Ginevra emerge chiaramente che queste terapie vengono ancora ampiamente utilizzate: 47% (Keiserman e al 1998a); 78.4% (Leeb e al 1998a e 1998b); 80% (Johnston e al 1998); 30% (Vogl 1998); 45% (Nemecheck e al 1998). L’attualità dell’utilizzo delle TnC è stata confermata anche da 2 ricerche italiane: 36.1% (Agnoletto e al 1998), 39.3% (Manfredi e al 1998).

Echinacea e altri Immunomodulanti

 A Ginevra è stato presentato un importante lavoro sull’Echinacea angustifolia. Questa pianta è conosciuta per le sue proprietà immunostimolanti e, paradossalmente, proprio per questa ragione la Commissione E tedesca la ritiene controindicata nell’infezione da HIV (vedi Refit 1996). Dobbiamo infatti tener presente che HIV si replica nei CD4 attivati e che quindi la stimolazione di queste cellule può comportare anche la promozione della replicazione virale. Con l’avvento della terapia farmacologica di combinazione c’è da chiedersi se la somministrazione di Echinacea, sotto copertura antiretrovirale, debba essere ancora censurata (vedi Bianchi e al 1997). Infatti, sempre più in campo medico si ricercano sostanze immunostimolanti per potenziare le difese e per stanare HIV dai "latent reservoirs". L’Echinacea potrebbe essere una sostanza utile nel contesto di questa strategia. Puntualmente, un lavoro presentato alla XII CMA ci da una prima risposta positiva a questo interrogativo. Si tratta di uno studio in doppio cieco, controllato con placebo e in crossover, condotto dal "Veterans Affairs Medical Center" e dall’Università della California (Irvine Medical Center). L’E.a. in precedenti studi in vitro è risultata –fra l’altro- incrementare l’attività delle cellule Natural Killer contro le cellule il cui DNA era infettato da HIV. Complessivamente lo studio presentato a Ginevra ha coinvolto 61 persone e prevedeva la somministrazione di placebo o di 1 gr 3 volte al giorno di E.a. La sequenza sperimentale prevedeva una prima fase di trattamento o di placebo della durata di 16 settimane, una seconda fase di riposo (nessuna assunzione) e una terza fase in cui avveniva lo scambio (chi pigliava placebo assume E.a e viceversa). Finora sono disponibili i dati relativi a 12 persone sieropositive che, prima dello studio, evidenziavano una attività di killing (capacità di distruggere le cellule infettate) fortemente ridotta rispetto 20 persone sieronegative, questo indipendentemente dalla carica virale o dal numero dei CD4. In 11 dei 12 pazienti, dopo la somministrazione di E.a., l’attività di killing è aumentata da 3.7 +/- 3.5 a 23.1 +/- 11.7 LU (p < 0.001). Non sono stati riportati effetti collaterali significativi. Gli autori concludono la loro presentazione affermando che in pazienti con HIV è possibile una immunoriscostruzione e che questa può essere raggiunta anche attraverso la somministrazione di E. a. (Berman e al 1998).

Uno studio aperto su casi clinici è stato condotta in India per indagare la somministrazione di un prodotto immunomodulante a base di erbe (Imminex) e di uno con attività epatoprotettiva (Livzon). Nel corso di questo studio sono state trattate finora 25 donne che, una volta raggiunto un valore di CD4 di 1.000 (o 1.500 per il neonato) millilitro, sono state sottoposte a valutazione dell’antigene p24 e della PCR. Nelle conclusioni gli autori affermano che queste pazienti avrebbero raggiunto livelli di CD4 normali in 1 mese. Non vengono forniti altri dati, non si conoscono le situazioni di partenza e altre variabili. Con questi elementi è difficile esprimere una qualche considerazione (Rohatgi 1998).

Glycyrrhiza, Candida, HIV e citochine type 2

 Uno studio molto interessante è stato presentato sulla Glicirrizina, il principio attivo della Glycyrrhiza glabra. In letteratura è stato riportato che i sottotipi 2 dei linfociti T giocano un ruolo importante nella patogenesi dell’infezione da Candita. Sempre in letteratura è stata dimostrata l’attività modulante della glicirrizina sulla produzione di sottotipi 2 delle cellule T. Siccome in particolari cavie (MAIDS) è stata riscontrata una predominanza di sottotipi 2, in questo studio le MAIDS sono state infettata con Candida a. e sono state successivamente trattate con Glicirrizina al fine di valutarne l’attività. Nella cavie MAIDS l’infezione micotica è stata 100 volte superiore che nella cavie normali (confermando la correlazione Candida/sottotipo 2) e, nelle cavie normali trattate con citochine di tipo 2, è stata osservata una suscettibilità alla Candida simile alle cavie MAIDS. Tutto questo ha confermato il modello patogenetico. Nella cavie MAIDS trattate con Glicirrizina la suscettibilità alla candida tornava simile a quella delle cavie normali. Queste prove su animali suggeriscono fortemente la possibile efficacia della Glicirrizina nel trattamento della candida in PvcHA in fase di progressione della malattia; fase caratterizzata da una predominanza di sottotipi 2 (Utsonomiya e al 1998).

Ma non solo, l’attività anti-HIV della Glycyrrhiza è conosciuta in vitro ed in vivo da anni e si tratta certamente di una delle piante più interessanti nell’infezione da HIV e nelle Epatiti. La Glicirrizina infatti non solo inibisce l’adsorbimento di HIV sui CD4 e la formazione di sincizi ma sul piano immunologico promuove la produzione di interleuchina 2, Natural Killer, macrofagi, linfociti T e B (vedi Bianchi e al 1997). A questo punto si aggiunge un ulteriore tassello. Infatti è noto da alcuni anni che i T helper CD4+ in realtà comprendono due diversi cloni di queste cellule, i TH1 che promuovono la produzione di citochine di tipi 1 come IL-2 e IFNy che generano una immunità cellulomediata e una difesa immunitaria intracellulare e TH2 che promuovo la produzione di citochine di tipi 2 come IL-4 e IL5 che generano una immunità umorale e anticorpale, prevalentemente extracellulare. L’attivazione TH1 e TH2 risulta essere reciprocamente esclusiva, quindi la risposta immune tende a polarizzarsi in termini prevalenti TH1 o TH2. Questa definizione clonale di TH1/TH2 è stata recentemente estesa grazie ad una definizione funzionale "type1/type2"; intendendo con ciò tutte le cellule (non solo i CD4) che producono citochine di tipo 1 o di tipo 2. Quando nelle PvcHA prevale la produzione di citochine di tipo 2 su quelle di tipo 1 si assiste ad una rapida progressione dell’infezione, ad un declino dei CD4 e all’isolamento di ceppi sinciziogeni (particolarmente citotossici e virulenti). Questi dati hanno permesso di ipotizzare che alla base della progressione dell’infezione da HIV vi possa essere un ribaltamento tipo 1/tipo 2 che, favorendo la produzione di citochine di tipo 2, induca una relativamente inutile immunità umorale (è bene ricordare che HIV è un patogeno intracellulare) a scapito dell’immunità cellulomediata (Clerici 1998). L’attività modulatoria della glicirriza sulla differenziazione delle cellule T in T2 potrebbe essere rilevante non solo per la Candida, ma anche per l’infezione da HIV. La Glycyrrhiza è certamente una pianta che meriterebbe maggiore attenzione.

Combinazioni di piante medicinali

 La monoterapia o la combinazione di farmaci della stessa classe, ovvero che agiscono sul medesimo punto delle replicazione virale (ad esempio inibendo l’enzima virale trascrittasi inversa) non produce risultati terapeutici duraturi. Analogamente, è ipotizzabile che la singola pianta medicinale (pur essendo un fitocomplesso) difficilmente possa dare buoni risultati. Infatti, tutti gli studi condotti in passato utilizzando singole piante hanno dato risultati incompleti o contraddittori fra loro (vedi Bianchi e al 1997). Seguendo questo ragionamento alcuni ricercatori e Centri hanno iniziato a sperimentare la somministrazione di più piante che abbiano dimostrato un’azione anti-HIV. In realtà già da anni vengono sperimentate composizioni di piante medicinali ma, solitamente, non sulla base dell’azione su HIV ma quali formule complesse della farmacopea cinese; fra queste piante vi erano spesso piante attive contro HIV e piante introdotte nella combinazione per altre ragioni. Questo modello d’intervento è molto interessante e tende a rendere co-presenti principi attivi con funzioni diverse: antiretrovirali, immunomodulanti, depurative, adattogene etc. Tornando al nostro ragionamento iniziale, alcuni ricercatori hanno iniziato a sperimentare la combinazione di piante espressamente e miratamente selezionate per la loro attività su HIV e sull’immunità.

A Ginevra sono stati presentati i risultati di una composizione a base di N. oleander, V. album e A. graveolens. Questa composizione (testata sulla trascrittasi inversa) ha evidenziato in vitro una ID50 (dose media infettante) di 9-10 ug/ml; una riduzione dei sincizi (45%) e una inattivazione dei ribosomi (RIPs) a concentrazioni inferiori a 1 ug/ml. Altri test hanno evidenziato un’attività immunomodulante (Rashan 1998). Il solo Viscum è stato utilizzato in studi clinici nell’infezione da HIV.

Una situazione diversa si presente analizzando un altro lavoro. In questo caso sono state selezionate 4 piante conosciute per la loro attività in vitro contro HIV e già oggetto di sperimentazioni cliniche (vedi Bianchi e al 1997): Curcuma (2 cp/3 volte die), Bitter mellon (5 cp/2 volte die), Glycyrrhiza (1 cp/3 volte die)e SPV-30 a base di Buxus (1 cp/3 volte die). Si tratta di uno studio osservazionale su un campione piccolissimo (8 persone) che però, sul piano metodologico, precorre i tempi nell’area delle TnC. Sulla base dell’andamento della carica virale è stata osservata per 3 persone una riduzione di oltre 1 log, per 2 una stabilizzazione o un miglioramento inferiore a 1 log; in 2 la carica virale è aumentata e in 1, dopo un’iniziale riduzione di oltre 1 log, successivamente alla comparsa di un’influenza insistente, si è assistito ad una nuovo incremento della carica virale (Carter e al 1998a). Questa ricerca, realizzata dalla DAAIR (vedi Carter e al 1998b) verrà ulteriormente implementata e, ci auguriamo, che grazie ad una numerosità maggiore e ad un perfezionamento del protocollo, sia possibile ottenere una conoscenza maggiore relativamente all’azione antiHIV di combinazioni di piante medicinali.

Cannabis

 Alcuni lavori presentati a Ginevra hanno riguardato la Marijuana per uso terapeutico. Uno di questi lavori ha illustrato il lungo e tortuoso percorso intrapreso prima di riuscire ad attivare uno studio sul fumo terapeutico della Cannabis (Abrams 1998). Dopo anni di rifiuti, in particolare da parte del NIDA (National Institute of Drug Abuse), i ricercatori sono riusciti ad ottenere un finanziamento completo di 1 milione di dollari per realizzare il loro studio e la fornitura legale della Cannabis da parte del NIDA (14.000 sigarette al 3.45% di THC). Lo studio metterà a confronto formulazione di THC ad uso orale [Dronabinol], formulazioni placebo di Dronabinol e THC fumato (sigarette di Cannabis) 3 volte al giorno prima dei pasti. Scopo dello studio è anche valutare la farmacocinetica di THC, Indinavir o nelfinavir (farmaci convenzionali che inibiscono la proteasi) dal momento che tutti questi prodotti utilizzano la via metabolica del citrocromo P-450. Lo studio viene condotto in collaborazione con Community Consortium, un gruppo di 250 medici che si occupano di HIV e coordina trials di comunità. Un altro lavoro presentato dalla stessa équipe ci informa sui risultati preliminari di una inchiesta realizzata tramite questionario su tutti i nuovi pazienti che nel corso dell’intero 1997 si sono presentati alla Divisione di Gastroenterologia e Nutrizione per persone con HIV della Clinica dell’Università di San Francisco. Complessivamente si è trattato di 130 persone a cui è stato proposto un questionario. Per 112 di questi pazienti è stato possibile raccogliere i dati completi e 35 di questi hanno riferito di utilizzare Marijuana per sintomi gravi del tratto gastrointestinale superiore; questo, solitamente, in associazione a terapie convenzionali (Keisermann M 1998b). Un altro poster ha riportato i dati di una ricerca condotta tramite questionario su 206 adenti a 2 club di consumatori di Cannabis di San Francisco e Oakland. 102 di queste persone erano sieropositive e hanno riportato che la prima ragione per cui utilizzano cannabis è l’incremento dell’appetito e del peso (Child C e al 1998). Una trattazione completa sull’utilizzo della Cannabis nell’infezione da HIV è stata realizzata in Bianchi e al 1997.

Altre piante medicinali per HIV e patologie correlate

 Moltissimi principi attivi di Piante medicinali si sono dimostrati attivi in vitro contro HIV (Vlietinck AJ e al 1998) mo solo pochi di questi sono stati studiati clinicamente. Uno dei lavori presentati a Ginevra si riferisce a 12.000 persone sieropositive brasiliane che dal 1982 hanno ricevuto estratti vegetali sulla base di diagnosi e controlli medici convenzionali. Il lavoro, presentato da Walter Radames Accorsi della International AIDS Society, ha evidenziato che queste persone hanno mantenuto una desiderabile qualità della vita e una diminuzione di sintomi quali affaticamento, perdita di peso, diarrea, candida. La comunicazione sottolinea che la fitoterapia ha contribuito a migliorare il sistema immunitario (Accorsi e al 1998). Un gruppo più piccolo di pazienti (50) trattato con varie piante medicinali è stato interrogato tramite un questionario ed è emerso che oltre il 70% avrebbe avuto un incremento dei CD4 e l’8% un miglioramento della qualità della vita (Alberado MC 1998). Uno studio di fase II, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo è stato condotto a San Francisco per valutare la sicurezza e l’efficacia di un prodotto denominato SP-303 (proantocianidine da Croton lechileri) sulla diarrea in 51 PVcHA (500 mg o placebo ogni 6 ore per 4 giorni). L’SP-303 si è dimostrato efficace e sicuro (Holodniy M e al 1998). Un estratto a base di 3 piante medicinali (3G) è stato somministrato a 30 persone al fine di controllare neuropatia, inappetenza e infezioni cutanea, sembra con buoni risultati (Hong L e al 1998). In Africa le persone sapendo che l’AIDS è incurabile pensano che lo siano anche le patologie correlate. Per cambiare questa mentalità a Nairobi è stato attivato il programma CBHC che utilizza con successo Plumeria rubra contro l’Herpes zoster, semi di Papaia come vermifugo etc. L’efficacia è stata tale che i trattamenti sono stati adottati da tutte le OnG attive in Kenya (Neugi WR e al 1998). Un altro lavoro (Bianchi e al 1998) ha offerto una panoramica sull’attuale stato della ricerca clinica sulle piante medicinali nell’infezione da HIV. Buona parte dei risultati di questo lavoro sono disponibili anche in edizione italiana (Bianchi e al 1997). In un poster relativo ad un particolare estratto di Viscum album (Iscador Qu FrF) sono stati riferiti i risultati di uno studio multicentrico prospettico di fase II che ha posto a confronto un regime di trattamento con solo Viscum e Viscum + antiretrovirali convenzionali (AZT e 3TC). Dallo studio è emersa una stabilizzazione di CD4 e carica virale nel trattamento con solo Viscum e una riduzione della carica virale nella combinazione (Gorter 1998). Una serie di piante medicinali diffusamente utilizzate in Nigeria dalle PVcHA sono state testate su animali e hanno dimostrato una attività contro Candida a. e Pseudomonas a. (Wambebe C e al 1998). Altri due poster concernenti la terapia indiana NGC-891 (Borade V e al 1998) e una serie di erbe e tecniche terapeutiche asiatiche (Toh P e al 1998) non fornivano sufficienti dati per valutare quanto riportato. Uno studio clinico su 200 persone, 100 in trattamento con la medicina tradizionale Thai-Cinese e 100 con terapie antiretrovirali (AZT, DDI), ha indagato la sopravvivenza e l’andamento del peso corporeo dei partecipanti. I risultati sono fortemente a favore del gruppo in trattamento con terapia Thai-Cinese (Tikkapanyo PA e al 1998) ma la mancata indicazione di alcuni parametri importanti (situazione in partenza, bilanciamento dei gruppi etc) impedisce ogni ulteriore considerazione.

Tre abstract hanno documentato l’attività in vitro di estratti di Perilla frutescens Britton (Oka S e al 1998), NARL-1, estratto da Indocalamus (Jang Y e al 1998) e di nuove proteine anti-HIV che inibiscano i ribosomi (RIPs) come tricosantina (Trichosanthes K), alfa-momorcarina (Momordica c.) e tricobitacina (Ben KL e al 1998).

Infine due studi africani hanno indagato la possibilità che alcune piante medicinali utilizzate per l’igiene intima da parte delle donne possano aumentare la possibilità di contrarre l’HIV. Questi studi (Nvumbi LG e al 1998; Van de Wijert e al 1998) confermerebbero l’ipotesi appena riportata. Gli autori sottolineano la necessità di prestare attenzione a dosaggio e modalità d’uso in quanto le infiammazioni, indebolendo il tessuto, possono facilitare le vie di trasmissione.

Principi attivi di origine vegetale

 Negli anni passati il National Cancer Institute degli USA, nell’ambito di un suo apposito programma di screening, ha selezionato tre piante medicinali con principi attivi anti-HIV: Homalanthus nutans (principio attivo: prostratina), Calophyllum lanigerum (calanolida A e B) e Ancistrocladus korupensis (michellamine B) (vedi Bianchi e al 1997). Nel corso del 1998 la Sarawak MediChem Pharmaceuticals ha programmato una serie di studi di fase I/II per testare una formulazione sintetica di Calanolide A (CA), un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa. In vitro il CA agisce in sinergia con altri farmaci antiretrovirali e su animali ha dimostrato di attraversare efficacemente la barriera ematoencefalica, un fattore questo molto importante, se si considerano le poche molecole che hanno un’efficacie capacità di agire sul Sistema Nervoso Centrale. Alla conferenza di Ginevra sono stati presentati i risultati di uno studio di fase I su 47 PVcHA ad un dosaggio di 200-800 mg die. Il CA ha evidenziato un’emivita di 20 ore e una buona tollerabilità, con un profilo di effetti collaterali lievi e transitori (Ze-Qi-Xu e al 1998). Il CA ha evidenziato in vitro anche una buona performance su ceppi virali resistenti (Bucheit R e al 1998).

Omeopatia

 In questo studio è stato utilizzato un fattore di crescita prodotto omeopaticamente -hGF- (IGF1, PDGF-bb, TGF-b1 e GM-CSF). Un primo studio del 1995 in doppio cieco, placebo-controllo (30 partecipanti) aveva rilevato differenze statisticamente significative su CD4, CD8, carica virale e VES fra il trattamento con hGF e con altre terapie naturali (TN). Nel 1996 è stato realizzato uno studio su tre braccia su pazienti infettati da 9 +/- 4 anni: hGF (n=6); terapia antiretrovirale di vario tipo (AV; n=14) e altre terapie naturali (TN; n= 5) per complessivi 25 pazienti. Dopo 32 mesi dall’inizio del trattamento il gruppo trattato con hGF ha visto diminuire la carica virale da 19.825 +/-11.583 a 7.950 +/- 3.343 copie di RNA/ml (verso il gruppo con AV che è passato da 7907 +/- 3.728 a 10.429 +/- 8.737) e aumentare lievemente i CD4 da 219 +/- 23 a 242 +/- 27 cellule/microlitro (verso AV da 281 +/- 48 a 252 +/- 27) e i CD8 da 780 +/- 192 a 805 +/-154 (verso AV da 834 +/- 123 a 849 +/- 119). A 28 mesi dall’entrata nello studio avevano subito ospedalizzazioni o hanno riportato infezioni opportunistiche l’80% dei TN, il 25% dei AV e lo 0% dei hGF. Secondo gli autori la funzionalità immunitaria, come indicato dai valori della VES normali in tutti i trattati con hGF (alterati nel 75% delle persone trattate con AV, ad indicare una qualche forma di infiammazione generale, p=0.05), potrebbe essere raggiunta più facilmente con hGF che non con AV. Gli autori concludono che questi dati necessitano di studi più ampi per una maggiore validazione (Brewitt e al 1998).

Un secondo lavoro sull’omeopatia è stato presentato da un indiano (Bhave 1998). In 5 anni sono stati selezionati 62 pazienti trattati secondo l’omeopatia classica. Il trattamento prevedeva in ordine cronologico: medicine per traumi psicologici e shock, per la purificazione del corpo, medicine costituzionali e prevenzione delle infezioni opportunistiche. Ogni altra malattia veniva trattata con medicine omeopatiche. La valutazione della conta dei CD4 è stata possibile solo per i 24 pazienti che se la sono potuta permettere economicamente. I pazienti sono stati divisi in 3 gruppi (Asintomatici, ARC e AIDS). A questo punto i ricercatori forniscono dati positivi in merito alla sopravvivenza e alla conta dei CD4 ma purtroppo non si riesce a comprendere esattamente a quale momento si riferiscano i dati e manca una comparazione con un valore iniziale.

Il DHEA

Presso il Nasssau Country Medical Center di New York è stato somministrato il DHEA a 29 donne con AIDS (DcA). Per 6 mesi sono stati somministrati giornalmente 50 mg di DHEA a 16 donne e placebo ad altre 13. Tutte erano in trattamento antiretrovirale (inibitori proteasi e trascrittasi). Fra i due gruppi sono state rilevate differenze statisticamente significative (a favore del gruppo DHEA) per quanto attiene: incremento dei CD4, (DHEA + 107 +/- 115; PL – 11+/- 113); incremento delle citochine IL-1ra in pg/ml (DHEA + 779+/- 892; PL –13 +/- 467), TNF-a ; è stato notato un trend crescente dell’attività somatotropica dell’IGF-1, una diminuzione di IGFBP-1 e una tendenza decrescente della carica virale nel gruppo DHEA rispetto il gruppo di controllo. Altri cambiamenti a favore del DHEA sono stati: aumento del peso corporeo, maggiore energia, funzionalità fisica, benessere emotivo, corretta percezione del proprio stato di salute. I livelli di DHEA ridotta sono stati riportati nella norma. Questo studio ha evidenziato effetti positivi sui CD4 e su altri importanti parametri come l’incremento degli effetti antiretrovirali. Da valutare l’aumento del TNF-a , solitamente considerato un fattore predittivo negativo nell’infezione da HIV (Umar s e al 1998). Nel corso di uno studio (randomizzato, controllato e in doppio cieco) sono stati somministrati a 32 pazienti 50 mg di DHEA al giorno per 4 mesi al fine di valutarne gli effetti sulla qualità della vita. Nel gruppo in trattamento è aumentato il DHEA-S (p<0.01), sono aumentati gli indici di salute mentale e la qualità della vita misurata con MOS SF-30 (Piketty e al 1998).

Medicina Tradizionale Cinese

 Molteplici sono le formulazioni di erbe cinesi utilizzate nell’infezione da HIV (vedi Adamoli 1998). In occasione della XII CMA sono stati presentati i risultati di alcuni studi che hanno indagato l’attività di alcune formulazioni fitoterapiche. Già in occasione della precedente conferenza del 1996 era stato presentato un poster sulla formulazione di piante medicinali "Spring of life" (ESOL) (vedi Adamoli 1996). Questa formula, descritta nelle sue attività in vitro e, per alcune patologie, in vivo (Specialized Hospital of Yongkang Traditional Chinese Medicine 1996), è stata somministrata a 65 persone trattate con 15 gr due volte al giorno per 3 mesi (stesso dosaggio e posologia dello studio del 1996). L’abstract dice che sono stati valutati HIV-Ab, HIV-p24, linfociti totali, CD4 e CD8, funzionalità renale, epatica etc ma non fornisce il dettaglio dei risultati, limitandosi a riportare che nel 53.8% dei casi è stato registrato un risultato significativo, nel 30.8% un effetto intermedio e solo nel 3.1% nessun effetto. 8 persone sono decedute nel corso dello studio. Tra le 25 persone con AIDS conclamata la sopravvivenza in 15 casi è stata superiore ai 4 anni. I ricercatori riferiscono una differenza statisticamente significativa (p < 0.001) dei risultati rispetto un gruppo di controllo (Li YK 1998a). Sempre su ESOL è stato presentato un altro poster sul trattamento delle lesioni multiple ad organi dovute all’AIDS da cui è emerso che il prodotto sarebbe stato efficace nel 73.2% dei casi, producendo un abbassamento della febbre, una interruzione della diarrea, un aumento di peso, un miglioramento nell’ECG, un aumento dei CD4 e una diminuzione delle IgG (Li 1998b). Alla conferenza del 1996 erano stati presentati i risultati di una sperimentazione clinica sull’uomo della formula ZY-1; a Ginevra la formulazione ZY-II ha confermato la sua attività antiretrovirale su modelli animali (scimmie infettate da SIV) (Guan C e al 1998). Un’altra formula di erbe cinese i cui risultati sono stati presentati alla XII CMA è la XQ-9302 composta di 20 erbe cinesi in polvere. Questo studio pilota, condotto presso il Centro per il controllo delle malattie di Shanghai, ha riguardato 6 persone con AIDS, con patologie opportunistiche e deplezione dei CD4, trattate per 9-12 mesi. Prima dello studio pilota la formulazione era stata testata in vitro dimostrando un’azione antiretrovirale. Sulle persone in trattamento la formula ha determinato un incremento medio dei CD4 di 200-400 cellule millilitro e una diminuzione della carica virale di oltre un logaritmo (Kang 1998).

Infine uno studio su una composizione di piante medicinali ha dato esiti negativi con equivalenza di risultati fra il gruppo in trattamento e il placebo (Weber e al 1998).

Medicina Tradizionale Cinese e AIDS in Occidente

 Dopo un lungo periodo di silenzio su Beta (Bulletin fo Experimental Treatment for AIDS), organo della San Francisco AIDS Foundation, del settembre 1997 (Hanna 1997) e di gennaio 1998 (Hanna 1998) sono comparsi due lunghi interventi sulle TnC, e sulla Medicina Tradizionale Cinese (MTC) in particolare. In questi articoli viene sottolineata l’importanza che la MTC può avere quale strategia integrativa di trattamento associata alle terapie convenzionali. Nel corso della XII CMA Misha Cohen e Carla Wilson del "Quan Yin Healing Arts Ctr (QYHAC) di San Francisco" hanno ricordato che l’affluenza al loro Centro da parte di PVcHA è aumentata del 711% dal 1990 al 1996 e che se nel 1990 si sono rivolti a loro 75 PVcHA, nel 1996 queste sono diventate 533. QYHAC fornisce alle persone agopuntura, elettroagopuntura, moxibustione, massaggio, lezioni di Qi Gong, medicina erboristica cinese e occidentale, consulenza medica occidentale; si tratta della più grande delle 5 cliniche di agopuntura per l’AIDS di San Francisco e viene finanziata dal Dipartimento della Salute Pubblica tramite un programma governativo (Wilson e al 1998). Scenari da fantascienza per il nostro paese. L’esperienza del QYHAC e della Cohen viene ampiamente illustrata in una recente pubblicazione (Cohen 1998b).

Agopuntura

 Negli anni passati e anche recentemente diversi studi hanno indagato l’utilizzo dell’agopuntura nelle neuropatie periferiche. A Ginevra sono stati presentati i dati preliminari di un studio italiano sul trattamento del dolore neuropatico condotto presso la Clinica di Malattie Infettive dell’Università di Brescia. Al momento della presentazione dei dati era possibile valutare la risposta di 8 persone trattate con agopuntura, comparate a 11 del gruppo osservazionale. La valutazione si è avvalsa di VAS (Visual Analogue Scale) di 10 cm per stabilire la percezione da parte dei pazienti del dolore e dell’astenia. Il gruppo in trattatamento con agopuntura è passato da un punteggio pre-trattamento di 8.2 a 1.6 e un’attenuazione del dolore dell’88%, verso il gruppo osservazionale che è passato da 7.5 a 7.2 con una attenuazione del dolore del solo 4%. Relativamente all’astenia il gruppo con agopuntura è passato da 7.1 cm a 0.8 cm con attenuazione dell’astenia dell’88%; il gruppo osservazionale da 7 a 6.8 con attenuazione del 3%. Sulla base di queste considerazioni preliminari i ricercatori sostengono che l’agopuntura può essere utili nel trattamento del dolore neuropatico in persone con HIV (Nasta e al 1998).

Un secondo studio ha indagato l’utilizzo dell’agopuntura in pazienti con HIV e HCV (oppure HBV). Si è trattato di uno studio prospettico, randomizzato e controllato. Complessivamente sono stati arruolati 15 pazienti per 16 settimane. Nello studio furono inclusi pazienti con Alanina Aminotransferasi (ALT) 2.5 volte superiore alla norma. 8 pazienti sono stati assegnati al gruppo con agopuntura e 7 a quello di controllo. Nel gruppo con agopuntura 5 pazienti (62.5%) hanno avuto dei cali significativi di ALT, 2 dei quali fino a livelli normali e 2 oltre il 200%. Nel gruppo di controllo 1 solo paziente ha avuto un calo di ALT, ma non in modo significativo. In studi sulla storia naturale delle epatiti sono stati registrate regressioni naturali di ALT solo nel 10% dei pazienti. I ricercatori concludono che l’agopuntura può ridurre le ALT e auspicano ulteriori studi (Cohen M e al 1998).

L’agopuntura viene diffusamente utilizzata negli USA all’interno di programmi di disintossicazione dalla droga e come misura alternativa alla detenzione. L’agopuntura ha contribuito alla buona riuscita di un programma sperimentale rivolto a persone tossicodipendenti sieropositive del quartiere Bronxs di New York. Il programma ha determinato una riduzione dei comportamenti illegali e cambiamenti degli stili di vita delle persone coinvolte (Valderruter e al 1998). Una conferma sugli effetti positivi dell’agopuntura in persone con HIV detenute è venuta anche da un’altra comunicazione (Stern TY 1998).

Ayurveda e Medicina Tibetana

 Una strategia integrata di medicina ayurvedica (nutrizione, cambiamento dello stile di vita e terapia Rasayana) è stata sperimentata in 140 PvcHA (60 asintomatici, 42 ARC, 38 AIDS). Secondo gli autori il trattamento è stato efficace nel 70% delle persone nel determinare una sensazione di benessere, riduzione della letargia, miglioramento dell’attività fisica, aumento del peso corporeo. L’incidenza dei decessi annuali è stata di 3/106 pazienti/anno (2/100 pz/a), mentre i dati storici di mortalità di Mumbai (dove è stato realizzato lo studio) sono di 7.3/100 pz/anno (Bora e al 1998).

Un altro studio indiano ha indagato la somministrazione di una formulazione di erbe medicinali. Lo studio ha coinvolto 60 persone divise in due gruppi, uno in trattamento e l’altro in placebo. Per questioni economiche non è stato possibile rilevare l’andamento dei CD4. Il gruppo in trattamento ha evidenziato un andamento positivo per quanto attiene il peso corporeo, controllo di tosse, febbre, diarrea e candidosi orale (Kutikuppala SR e al 1998). Ancora uno studio su una formulazione di piante medicinali su 21 PVcHA ha evidenziato sicurezza, miglioramenti clinici e sulla conta dei CD4 (Deshpande A e al 1998).

Infine un poster ha ricordato come la medicina tibetana sia stata utilizzata da moltissime PVcHA ma che a causa dell’assenza di ricerca i dati disponibili sono veramente pochi (Neshar DR 1998)

Chiropratica

 Al Central Hospital di Toronto nel 1996 è stato avviato un programma di chiropratica per persone con HIV, al programma sono stati assegnati 8 operatori; nel settembre del 1997, in considerazione del forte incremento della domanda, gli operatori sono diventati 16 (Kopansky GD 1998).

"Il ponte che non c’è

 Il titolo di questa XII CMA era "Bridging the Gap", "colmando la lacuna" o, se volete, costruire un ponte per colmare lo scarto fra l’accesso alle terapie da parte del sud rispetto al nord del mondo. Infatti oltre il 90% delle PvcHA nel mondo non possono accedere alle terapie convenzionali. Ad esempio, in uno studio indiano su una coorte di 25.000 persone con HIV e AIDS, solo il 2.8% ha utilizzato una qualche terapia antiretrovirale, lo 0.4% la triplice terapia per 3-4 mesi e lo 0.008% per 6-16 mesi e solo lo 0.01% ha avuto benefici dalla triterapia (Maniar DSJK 1998). In Africa la situazione è anche peggiore. Le TnC sono e possono ulteriormente essere delle risorse per i paesi non industrializzati. In questi paesi c’è una consolidata tradizione terapeutica e spesso anche una grande disponibilità di materie prime vegetali con attività antiretrovirale e immunomodulante. Una comunicazione significativa è venuta da Lynde Francis (1998) del "The Center" di Harare, nello Zimbabwe. Francis dopo aver ricordato che i farmaci antiretrovirali sono "una impossibile utopia per il futuro prevedibile" si è chiesta "come sopravvivere mentre si costruisce il ponte". Il Centro presso cui lavora ha attuato una strategia di counselling per potenziare la prevenzione e la possibilità di accedere a trattamenti disponibili localmente attraverso i curatori tradizionali. Centinaia di persone che, secondo i modelli africani di evoluzione dell’infezione, avrebbero dovuto vedere deteriorarsi la loro situazione, si sono invece mantenute asintomatiche e altre hanno migliorato la loro situazione. Francis, sottolineando che la povertà non è peculiare dei soli paesi non industrializzati, ci consiglia di imparare da questa loro esperienza e di considerare una risorsa l’accesso alle terapie tradizionali (Francis 1998).

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 Dove viene indicato il solo n° di Abs si tratta di lavori presentati alla 12^th WAC di Ginevra

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Box

Fare ricerca seriamente

Donald Abrams lavora al San Francisco General Hospital ed è docente di clinica medica all’Università della California; da anni è anche vicedirettore del Programma AIDS di San Francisco, uno dei più importanti degli USA. Abrams è anche l’autore del capitolo sulle terapie alternative regolarmente ospitato nelle diverse edizioni del testo curato da Paul Volberding " The medical Management of AIDS".

A Ginevra abbiamo incontrato Donald accanto al suo poster sull’utilizzo della Marijuana in pazienti con anoressia, calo di peso o nausea dovuta a terapia con inibitori.

"Dottor Abrams, che cosa pensa realmente delle medicine alternative?"

"Credo che ci siano alcune terapie molto importanti per sintomi particolari che devono trovare un più vasto utilizzo: per esempio la MTC ha dato risultati interessanti nel trattamento delle neuropatie periferiche, la Cannabis nella wasting syndrome"

"Ma la medicina ufficiale si mantiene tiepida nell’utilizzo di queste terapie. Crede che ci possa essere un cambiamento di atteggiamento ?"

"A S. Francisco abbiamo presentato un progetto per costituire un centro di studi e ricerche in questo senso e abbiamo buone prospettive per realizzarlo in tempi brevi. Ci saranno immunologi, farmacologi e biologi di scuole diverse, convenzionali e no, per lo studio di alcune interessanti terapie. I primi tre studi sono già pronti a partire: su DHEA, su MTC per la cura dell’HCV associato ad HIV e su una composizione di erbe cinesi denominata Source QI."