IL SERVIZIO  OSPEDALIERO DI FITOTERAPIA:  UN’ ANNO DI ATTIVITA’.

Dott. FABIO FIRENZUOLI

Ospedale S.Giuseppe  v.le Boccaccio, 12 - 50053 Empoli (Fi) .
Tel +39 (0)571-7021  Fax  +39(0)571-702219.  E mail: firenzuo@dada.it  Se vuoi scrivere adesso:
 

La fitoterapia è  entrata ormai da un anno nella struttura ospedaliera pubblica, ed è attualmente   inserita ufficialmente tra le prestazioni specialistiche erogate dall’Azienda USL 11 di Empoli, come una qualsiasi altra prestazione a carico del SSN: nell’ Ospedale S. Giuseppe di Empoli esiste infatti, istituzionalizzato, un Servizio di Fitoterapia, aperto nel febbraio del 1997.
In realtà le attività  del Servizio vanno oltre la semplice visita con prescrizione di fitoterapici (v. Tab. 1), e saranno sommariamente descritte in questa comunicazione, affinchè l’ esperienza possa ripetersi, anche migliorata, in altre  Sedi. Anche per questo  motivo riportiamo per esteso la Delibera con la quale si formalizza l’apertura dell’ Ambulatorio.
 
 

Regione Toscana - Azienda USL  11 di Empoli - Delibera n° 1714 del 30 ottobre 1997

(Delibera 1714 del 30.10.1997, pubblicata all’Albo della Azienda USL 11 dal 7 al 16  novembre 1997, inviata al Collegio dei Revisori il 7 novembre 1997, esecutiva ai sensi della Legge Regione Toscana n° 48 del 3 settembre 1992, art. 8, comma 2, in data 17 novembre 1997).
 

Il Direttore Generale della USL  11 di Empoli,

• vista  la deliberazione del Consiglio Regionale per la Toscana n° 527 del 21 dicembre 1995 con la quale è stato approvato il Piano Sanitario Regionale per il triennio 1996-1998, ed in particolare la parte III avente per oggetto: “Le priorità di intervento”;
• preso atto che all’ultimo comma del punto 5, sotto il titolo: “La promozione della cultura e dell’educazione per la salute” è previsto in modo specifico che le Aziende sanitarie promuovono l’utilizzo, da parte di medici ospedalieri e territoriali, di piante medicinali e loro derivati sotto forma anche di preparazioni galeniche, ai fini terapeutici;
• considerato che allo scopo di far fronte alla sempre crescente richiesta di cittadini di poter fruire di “cure naturali”, questa Azienda  ritenne di attivare a far data dal 18 febbraio 1997, in forma del tutto sperimentale, un Ambulatorio di Fitoterapia affidato al Dott. Fabio Firenzuoli, già in servizio a tempo indeterminato in qualità di Dirigente medico di 1° livello in quanto medico esperto della materia;
• rilevato che presso detto ambulatorio, aperto in unica seduta settimanale di quattro ore, gli utenti possono: ricevere direttamente la prescrizione di rimedi naturali fitoterapici idonei per le patologie in atto; ottenere consulenze richieste dal medico curante, dal medico specialista convenzionato con la USL, oppure, nel caso di degenti, da parte del medico ospedaliero; ottenere informazioni  in merito al corretto uso delle piante, sulle loro reali indicazioni terapeutiche e le giuste modalità di impiego, nonchè in merito alle eventuali incompatibilità con altri farmaci prescritti;
• ritenuto che al termine della prima fase sperimentale, in considerazione dei rilevanti dati statistici presentati, possa esser fornito un giudizio estremamente positivo in merito all’attività svolta dall’ambulatorio in esame, che quindi merita di ottenere la conferma come servizio definitivo nell’ambito dell’articolazione complessiva dei servizi sanitari oggetto dell’Azienda stessa;
• visto il parere della U.O. Rapporti Istituzionale e Utenza che propone l’adozione del presente provvedimento
• acquisito il parere favorevole del Direttore Sanitario, del Dir. Amministrativo e del Coordinatore dei Servizi Sociali;
• visto l’art. 3 Comma 13 del D.lgs 30/12/92  n° 502, come modificato dall’art. 4 lettera i) del D.legs. 7/12/93  n° 517 e di quanto previsto dall’art. 42 comma 2 della L.R. 22/2/96 n° 14;

Delibera
 

• di dare atto che l’attività ambulatoriale di fitoterapia, iniziata il 18 febbraio 1997, ha terminato con esito positivo la prima fase sperimentale e che quindi a far data dal 1° Novembre 1997 si intende ufficialmente istituito presso questa Azienda USL 11 l’ Ambulatorio medico fitoterapico;
• di nominare responsabile di detta attività il  Dott. Fabio Firenzuoli già in servizio presso questa Azienda USL 11, esperto della materia.

Dott. Roberto Vezzosi
 
 

 1. ATTIVITA’  DI  PREVENZIONE E  CURA
 
 L’attività del Servizio è purtroppo limitata dallo scarso quantitativo di ore che abbiamo a disposizione ( 4 alla settimana), tuttavia, dall’apertura dell’Ambulatorio ad oggi sono state effettuate 378 visite di pazienti. La casistica, le patologie per le quali si sono rivolti al Servizio e le motivazioni sono descritte nelle Tabelle n° 2-5.
 
 
 

 
 
 
 
Modalità  di  accesso  all’ Ambulatorio
Prenotazione anche telefonica attraverso il CUP (Centro Unico di Prenotazione della USL (tel. 0571-7021) , previo  pagamento del ticket sanitario previsto per la visita medica (lire 36.000, lire 25.000 in caso di controllo, lire 6.000 per gli esenti). Molti pazienti sono giunti  spontaneamene, altri invece sono stati inviati dal medico di famiglia o dal medico ospedaliero, altri ancora sono stati inviati da erboristi o farmacisti.

 
 
2.  INFORMAZIONE  ED  EDUCAZIONE  SANITARIA

Continua è l’opera di informazione e  di educazione sanitaria nei confronti di pazienti ma anche di operatori sanitari, medici compresi, che non conoscono la fitoterapia e che hanno necessità di chiarimenti, spiegazioni, suggerimenti, ecc. Ampia è anche la richiesta di indicazioni di medici  fitoterapeuti.

Spesso purtroppo ci troviamo a dover correggere errori di automedicazione o consigli impropri ricevuti da personale non qualificato. Alcuni esempi: l’impiego di olio essenziale di Melaleuca applicato puro in vagina, la confusione nella prescrizione di Marrubium vulgare al posto di Lycopus europeus (Marrubio d’acqua), o ancora la confusione tra oli essenziali e Fiori di Bach. Attenzione rivolgiamo, per quanto possibile anche alla stampa divulgativa, dove spesso troviamo indicazioni errate o improprie di impieghi di fitoterapici. Siamo obbligati ad un’opera continua di corretta informazione  anche nei confronti dei pazienti che spesso usano impropriamente piante medicinali (come ad esempio l’uso cronico di lassativi antrachinonici)  o prodotti  a composizione segreta, o che si aspettano addirittura miracoli. Un esempio clinico: una giovane donna di 30 anni giunge alla nostra osservazione perchè 40 giorni prima era stata operata di mastecomia radicale per etp con svuotamento ascellare, e da dieci giorni circa aveva interrotto la chemioterapia  perchè voleva curarsi con “le erbe” (!).
 

3.  CONTROLLO  DI  QUALITA’

Da sempre convinti che le “insidie del naturale” sono sempre in agguato, abbiamo voluto iniziare un controllo  sanitario su alcuni prodotti di libera vendita, allo scopo di evidenziare la presenza o meno di principi attivi utili, di metalli pesanti o di piante tossiche o potenzialmente tali. Questi i nostri lavori:
 

• Propoli

 Presso l’U.O. di Tossicologia dell’Azienda USL 11 di Empoli sono stati esaminati n°   19 prodotti a base di Propoli, di 8 Aziende italiane, presenti sul mercato erboristico in varie forme (bustine effervescenti, scirippo, tavolette, spray, estratto glicolico, soluzione idroalcoolica, compresse e granuli (integratori notificati al Ministero della Sanità  e non) ricercando con il metodo della Spettrofotometria in assorbimento atomico il quantitativo di Piombo presente (Dr. Checchi).
 In tutti i prodotti è stata trovata una concentrazione di Piombo < 0.5 mg /100 g di prodotto, ad esclusione di uno (il n° 10 della lista dei prodotti controllati) nel quale la concentrazione di Piombo è risultata di 14 mg/100 g.
 Essendo questo prodotto tra l’altro destinato espressamente ai bambini, e ritenendo tale concentrazione degna di attenzione da parte delle Autorità preposte,  abbiamo inviato dettagliata relazione all’ U.O. Igiene pubblica della USL per gli accertamenti ed i provvedimenti del caso.
 

• Tinture madri di Iperico

 
Abbiamo promosso una ricerca in collaborazione con l’Istituto di Farmacologia dell’Università di Milano sulle Tinture madri di  Iperico (Hypericum perforatum): è stata sviluppata una tecnica HPTLC adatta alla misurazione quantitativa dell’ipericina e è stato studiato il contenuto dell’ipericina in cinque tinture madri e/o preparazioni composte presenti sul mercato. E’ stato inoltre esaminato un estratto secco di Hypericum perforatum  brevettato  (IACP-303). Il contenuto di ipericina nelle tinture madri mostrava valori estremamente bassi, riportati nella Tab. :  Tinture madri:  0.001 -   0.01   %,  Preparazioni  composte:   0.001 -  0.004   %.  Queste percentuali corrispondono a valori di ipericina compresi tra 0.007 mg/ml e 0.09 mg/ml, il che equivale  a dire che il contenuto in ipericina nelle tinture madri commerciali oscilla tra gli 0.7 ed i  9.0 mg per 100 ml, quindi sono state confermate due considerazioni importanti: estrema variabilità, ed alta diluizione dei principi attivi. E’ stata pure confermata l’estrema rarefazione del contenuto in flavonoidi, ed in particolare la quercetina che ha scillato tra lo 0.02 e lo 0.06 % delle tinture madri e lo 0.0002 %  della preparazione composta, ed i glucosidi della quercetina (rutina, iperoside ed isoquercitrina) presenti in una percentuale oscillante tra lo 0.01 e lo 0.04 % da una parte e lo 0.015 % dei glucosidi rilevati nella preparazione composta. Anche il rilevamento dei flavonoidi ha evidenziato pertanto un’estrema diluizione dei principi attivi nelle tinture madri.
 
 

 
Se a scopo terapeutico occorre una quantità di estratto di Iperico tale da fornire circa 1-2 mg di ipericina al giorno, la dose di tintura madre da assumere  equivale ad una quantità che oscilla da un minimo di  10-20 ml ad oltre 200 ml al giorno (in gocce, la dose minima  dovrebbe essere, nel migliore dei casi, di  200-400 gocce al giorno, per arrivare fino ad oltre 4000 gocce al giorno nei casi più sfortunati, e non certo alle 30 gocce tre volte al giorno, come viene segnalato su alcuni testi di “moderna fitoterapia”).
 
 

• Petasites

 
 Ci è stato presentato in ambulatoio un prodotto naturale “XY” che un’ Azienda farmaceutica produce e commercializza  a scopo ipnotico,  contenente estratti di Escoltzia, Biancospino, Petasites ed Avena.
 
 In considerazione della presenza di Petasites, una borraginacea contenente alcaloidi pirrolizidinici epatotossici e cancerogeni, questo Servizio di Fitoterapia ha espresso le sue perplessità sulla possibilità di commercializzare il suddetto prodotto quale “prodotto naturale”, vendibile da chiunque senza prescrizione medica nè  controllo clinico, ed ha inviato una segnalazione formale al Responsabile dell’ U.O.  Igiene pubblica della USL per gli accertamenti e gli interventi del caso
 
 
4.  RICERCA  CLINICA

Al momento abbiamo conluso alcune ricerche cliniche e ne stiamo conducendo altre di tipo farmacologico e  clinico. In particolare abbiamo studiato l’attività immunostimolante dell’Uncaria tomentosa, il ruolo della fitoterapia negli obesi diabetici e nella prevenzione delle tonsilliti recidivanti.

a) Attività immunostimolante dell’ Uncaria  tomentosa

In collaborazione con l’Istituto di Farmacologia dell’Università degli Studi di Milano abbiamo promosso una ricerca controllata in doppio cieco contro placebo per valutare correttamente l’entità dell’attività immunostimolante nell’uomo. E’ stato utilizzato uno speciale estratto di corteccia di Uncaria tomentosa “Immunox ®”  esente da pesticidi, carica batterica al di sotto dei livelli consentiti dalla legge, metalli pesanti < 10 p’pm. Lo speciale estratto era titolato e standardizzato in alcaloidi ossindolici e glicosidi dell’acido quinovico (6%). Sono stati arruolati  20 volontari sani di entrambi i sessi, età compresa tra 22 e 53 anni. I volontari erano informati sugli scopi dello studio ed il loro consenso era registrato. Nessun soggetto era stato sottoposto a vaccinazione entro 30 giorni dall’inizio dello studio e nessun soggetto aveva avuto reazioni allergiche. Per la durata dello studio nessun soggetto ha assunto corticosteroidi o sostanze immunomodulanti. Lo speciale estratto  era fornito in capsule di gelatina dura contenenti 15 mg di estratto standardizzato, mentre il placebo era costituito da fruttosio. I volontari erano divisi in due gruppi randomizzati e durante il periodo di osservazione (8 settimane) i volontari ricevevano una capsula tre volte al giorno di placebo o di estratto. Sono stati studiati i polimorfonucleati dei soggetti prima del’inizio del trattamento, a 4 settimane e a 8 settimane dall’inizio.

Risultati: la chemiotassi è espressa in millimetri di distanza della migrazione indotta dopo sottrazione del valore numerico della migrazione spontanea.  L’indice di fagocitosi (PHI) riflette il numero di microorganismi fagocitati/il totale dei PMN osservati. La frazione di fagocitosi (PHF) è espressa  come valori numerici del rapporto PMN fagocitanti/numero totale di PMN .Il Killing esprime la percentuale dei microorganismi morti. I risultati dimostrano un notevole incremento, statisticamente significativo rispetto al gruppo trattato con placebo, di tutti i parametri considerati, a conferma della specifica attività immunostimolante di quell’ estratto di Uncaria utilizzato.   Non si sono verificati “drop-outs”. E’  stata anche determinata la blastogenesi indotta da tre mitogeni (ConA, PWM e LPS) e l’attività Natural Killer dei PMN (espressa in termini della percentuale di 51Cr rilasciato dalle cellule “target” K562., che aumentavano significativamente già alla quarta settimana di trattamento.  (Firenzuoli F.,Fraschini F., 1997).
 

b) Otorinolaringoiatria

In considerazione dell’incidenza  con la quale vengono sottoposti a frequenti cicli di antibioticoterapia pazienti affetti da infezioni recidivanti delle vie aeree, spesso peraltro di  natura virale, abbiamo sottoposto ad un trattamento fitoterapico standard pazienti affetti da tonsilliti recidivanti, valutandone l’andamento clinico, l’incidenza delle recidive e le eventuali reazioni avverse segnalate.Sono stati compresi nel gruppo dei soggetti da reclutare pazienti affetti da tonsilliti acute recidivanti (>3/anno). In prevalenza trattavasi di bambini.  Sono state escluse donne in gravidanza. A tutti i soggetti è stato prescritto un integratore di vitamine, minerali ed antiossidanti contenente estratti di  piante medicinali ad attività immunostimolante ed antiinfiammatoria, in particolare: Uncaria tomentosa  es std in alcaloidi ossindolici pentaciclici, Astragalus membranaceus    es std in polisaccaridi, Curcuma longa es std in  curcumina ed Eleuterococcus senticosus es std in   eleuterosidi. In tutti i pazienti è stata operata una adeguata disinfezione del cavo rinofaringeo, la sospensione immediata di antibiotici a lenta cessione, oltre a consigli dietetici per supporto oligo-vitaminico. I risultati sono stati estremamente positivi: precoce miglioramento della sintomatologia acuta  e solo un caso di  recidiva sul totale dei pazienti esaminati. Assenza di effetti collaterali
 

c) Diabetologia
 
Progetto del nostro studio era verificare in qual modo elementi naturali possono contribuire al mantenimento di una migliore omeostasi metabolica durante una dieta personalizzata in corso di dismetabolismo diabetico. E’ stato utilizzato un fitoterapico composto da oligoelementi, Garcinia Cambogia, Gymnema sylvestre e  fibre, che in base alla bibliografia esistente sembravano garantire il miglior risultato.Sono stati selezionati 20 pazienti, obesi e non, affetti da diabete 2 in trattamento dietetico  personalizzato da circa quattro settimane. Inoltre è stato scelto un gruppo di controllo omogeneo per patologia ed età.Al tempo 0 e dopo 3 mesi sono state effettuate le misurazioni di BMI, e di alcuni parametri ematici selezionati. Per ciò che riguarda le medie della HBA1C, sono passate da 8.3 a 6.9 nel gruppo trattato, contro 8.4 a 7.1 nel gruppo controllo, mentre la la BMI si è ridotta in modo significativo nel gruppo trattato con il fitoterapico. Nel 70% dei soggetti in sovrappeso  si è notato un rientro nei valori di normalità; per coloro che erano francamente obesi, si è osservato nel 60% una riduzione a sovrappeso, senza però raggiungere la normalità.

d) Ricerche attualmente in corso

    Sono attualmente in corso ricerca di fitoterapia clinica in Gastroenterologia, Ginecologia e AIDS.
 
 

5.  FORMAZIONE
 

Con delibera 1535 del 7.1.1997 l’Azienda USL 11 di Empoli ha Isitutito il Corso di formazione teorico-pratica in fitoterapia.  Il Corso, riservato a medici, è inziato nel dicembre scorso ed è  numero chiuso (20 partecipanti). Il programma prevede una durata di 100 ore di cui  84  di teoria  e 16 di  tirocinio presso l’Ambulatorio di fitoterapia dell’Azienda USL 11 di Empoli  e presso il Laboratorio di Fitochimica dell’Università di Firenze.

Al termine del Corso, previa frequenza attiva a discussione di una tesi finale, verrà rilasciato un Attestato di partecipazione, riconosciuto ai sensi delle vigenti normative contrattuali dei compartii della Sanità pubblica, della Dirigenza medica e degli accordi con i medici e pediatri di famiglia

Il  Corso per medici sta avendo il successo previsto, e continuano a pervenire richieste in tal senso. Numeorose sono state le domande di iscrizione, ed attualmente sta per iniziare già  la seconda edizione del Corso.

Sono state inoltre  promosse Giornate di informazione ed  aggiornamento  per  medici di famiglia, per i  farmacisti e gli  erboristi,  e per il personale  infermieristico, da sempre trascurato senza invece considerare che è  il persoanle sanitario che più sta a contatto con i malati, e che meglio può dare consigli pertinenti, se non  altro di indirizzo per il paziente ospedalizzato: numerosi sono  ad esempio i  pazienti degenti nei reparti di  chemioterapia  che  chiedono agli  infermieri giudizi su “terapie”  a base di Aloe vera gel  di cui hanno letto su riviste divulgative o quotidiani.
 

6.  ALTRE  ATTIVITA’

Nell’ambito dell’attività di Farmacovigilanza, abbiamo raccolto due casi di reazioni avverse,  segnalati  come richiesto. Abbiamo inoltre partecipato a Convegni e Congressi in Italia ed all’estero presentando la nostra esperienza istituzionale. Siamo inoltre partecipi con i suggerimenti del caso all’ attività legislativa in tema di erboristeria, e stiamo inziando la Verifica della qualità delle prestazioni eseguite.